莫沙比利联合瑞巴派特治疗慢性萎缩性胃炎的Meta分析

伍文红，蔡怀阳，秦和平，李运泽

(柳州市人民医院消化内科，广西 柳州 545006)

0 引言

慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)是常见的消化系统疾病，以纳差、嗳气、腹胀为主要临床表现。CAG具有较高的癌变率，被认为是一种重要的癌前病变。幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染是CAG 的主要致病因素[1]。莫沙比利属于一种促胃肠动力药物，可有效缓解CAG的消化不良症状[2]。瑞巴派特是一种黏膜保护剂，可以改善CAG的临床症状和提高Hp的根除率[3-4]。近年来，国内已经开始在临床中使用莫沙比利联合瑞巴派特治疗CAG，目前尚缺乏系统评价依据，本研究收集了莫沙比利联合瑞巴派特治疗CAG的临床随机对照研究，对联合用药的疗效及安全性作Meta分析，为临床治疗提供循证医学支持。

1 资料与方法

1.1 文献来源

通过计算机检索维普、万方、中国知网、中国生物医学文献数库、PubMed、Cochrane Library及Embase等数据库，时限为建库至2021年1月。检索主题词包含：莫沙比利，瑞巴派特，慢性萎缩性胃炎等及其各对应的英文检索主题词。采取主题检索与自由检索结合的方法，并手工搜索确定纳入文献的参考文献，以全面收集莫沙比利联合瑞巴派特治疗CAG的随机对照研究。

1.2 文献选择

纳入标准：①研究类型：为临床随机对照试验(RCT)；②研究对象：确诊为CAG患者，性别、年龄、种族及国籍不限；③疾病诊断标准：符合《中国慢性胃炎共识意见(2006年)》[5]中CAG的诊断标准; ④干预措施：实验组使用莫沙比利(5mg/次，3次/天)+瑞巴派特(0.1g/次，3次/天)，对照组使用莫沙比利(5mg/次，3次/天); ⑤结局指标：采用临床症状、胃镜检查结果为治疗总有效率观察指标；以Hp根除情况为Hp根除率观察指标；以出现头晕、便秘、恶心呕吐、肝肾功能损伤等为不良反应发生率观察指标。排除标准：①非RCT; ②设置对照不合理或不满足纳入标准; ③原始研究数据缺失，结局指标不完整或不规范;④结局指标表达方式无法进行 Meta分析；⑤重复发表的文献。

1.3 文献纳入和数据提取

由2名研究人员独立完成文献的纳入和数据的提取，然后核对汇总结果。假如遇到分歧，则经过讨论由第3位研究人员评判是否纳入。

1.4 文献质量评价

应用Cochrane协作网提供的偏移风险评估工具6.0对纳入的文献进行质量评价，并结合经改良的Jadad量表[6]对文献质量进行评分，1～3分为低质量，4～7分为高质量。

1.5 统计学分析

使用RevMan5.3软件对纳入的RCT进行Meta分析。结局指标为二分类变量时，采用相对危险度(RR)；结局指标为连续型变量时，采用均数差(MD)，均以 95%可信区间(confidence interval, CI)表示效应量。利用卡方检验分析各研究结果间的异质性，若纳入研究之间的异质性较小(I2＜50%,P＞0.05)时，应用固定效应模型；若纳入研究之间的异质性较大(I2＞50%,P＜0.05)时，需对异质性产生的原因作进一步分析，对可能造成异质性的因素进行亚组分析、敏感性分析，若去掉某些因素后结果仍存在异质性，则应用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献筛选结果

依照上述文献纳入标准，最终获得符合要求的RCT共15项，患者共1606例[7-21]。纳入文献的基本信息与质量评价见表1。

表1 纳入文献的基本信息与质量评价

2.2 Meta分析结果

2.2.1 总有效率的分析

15项研究中，共14项[7-20]比较了莫沙比利联合瑞巴派特治疗CAG的总有效率。各项研究关于治疗总有效率判断标准基本一致：显效：临床症状消失，胃镜检查CAG转变为浅表性胃炎，溃疡病灶明显减少，大多数黏膜区域呈现红色；有效：临床症状缓解，胃镜示萎缩的黏膜有好转，血管显露区减少，部分黏膜显示红色；无效：临床症状未缓解，甚至加重，胃镜及病理学检查无改善。总有效率(%)=(显效+有效)/总例数×100%。各研究之间无明显异质性(I2=0%,P=0.95)，采用固定效应模型，两组总有效率比较，差异有统计学意义 (RR=1.23，95%CI: 1.18～1.29,P＜0.00001)，见图1。提示莫沙比利联合瑞巴派特能提高治疗CAG的总有效率。

图1 两组治疗CAG总有效率比较的Meta分析

2.2.2 Hp根除率的分析

11项研究[7,9-13,15-18,20]报道了莫沙比利联合瑞巴派特治疗CAG时Hp的根除率，各研究之间存在较大的异质性(I2=61%,P=0.005)，采用随机效应模型，两组Hp根除率比较，差异有统计学意义 (RR=1.35，95%CI: 1.22～1.50,P＜0.00001)，见图2。进行敏感性分析，发现异质性来源于罗晓霞[16]文献，无法明确异质性原因。剔除罗晓霞[16]文献后再作异质性检验，剩余的研究之间无明显异质性(I2=18%,P=0.28)，采用固定效应模型，结论仍有统计学意义(RR=1.32，95%CI: 1.23～1.42,P＜0.00001)。提示莫沙比利联合瑞巴派特治疗CAG能提高Hp的根除率。

图2 两组治疗CAG Hp根除率比较的Meta分析

2.2.3 不良反应发生率的分析

6项研究[8,10,12,14,19,21]报道了莫沙比利联合瑞巴派特治疗CAG的不良反应发生情况，各研究之间未见显著异质性(I2=33%,P=0.19)，采用固定效应模型，两组不良反应发生率比较，差异有统计学意义(RR=0.39，95%CI: 0.24～ 0.62,P＜0.00001)，见图3。提示莫沙比利联合瑞巴派特可提高CAG治疗的安全性。

图3 两组治疗CAG不良反应发生率比较的Meta分析

2.3 发表偏倚评估

本研究共纳入15篇文献，因分析不良反应发生率的文献少于10 篇，故仅对莫沙比利联合瑞巴派特治疗CAG的总有效率和Hp根除率绘制漏斗图评估发表偏倚，纳入研究的文献在图中呈大致对称分布，见图4和图5，表明发表偏倚均较小。

图4 总有效率的发表偏倚分析

图5 Hp根除率的发表偏倚分析

3 讨论

CAG是胃黏膜的一种慢性炎性病变，以胃黏膜炎症细胞浸润，腺体萎缩、数量减少，伴或不伴肠化生，异型增生为病理征象。若不及时治疗，CAG会影响患者的消化功能，进展为胃癌的几率也将增大。CAG是多种致病因素共同作用的结果，其中Hp感染是CAG 发生、发展的主要病因。因此，根除Hp是治疗CAG和阻止其进展为胃癌的关键[1]。目前临床中广泛使用三联或四联疗法根除Hp。但随着耐药率的增加，临床开始应用促动力剂和黏膜保护剂改善CAG的临床症状并提高Hp的根除率[2-4,7-21]。

莫沙比利一种选择性5-羟色胺受体激动剂，可促进胃肠道内乙酰胆碱的分泌，加速胃排空，减少胆汁反流，从而减轻消化液对胃黏膜的刺激和损伤，降低胃黏膜炎症反应，缓解CAG的临床症状[2]。瑞巴派特是一种胃黏膜保护剂，可通过抑制IL-8等细胞因子的生成、中性粒细胞的活化和血管内皮因子的粘附来减少胃黏膜的炎性浸润，同时通过促进前列腺素E2的合成和黏液的分泌增强对黏膜的保护作用，从而缓解CAG的临床症状[3]。另一方面，瑞巴派特可通过抑制Hp对胃黏膜的黏附，减少Hp在胃黏膜的定植，极大提高了Hp的根除率[4,22]。

本研究系统性分析了莫沙比利联合瑞巴派特在CAG治疗中的临床疗效及安全性。与单用莫沙比利相比较，联合用药可以提高治疗的总有效率，提高Hp根除率，降低不良反应的发生率。

本研究的局限性：①纳入的文献均为国内研究，虽有搜寻到莫沙比利或瑞巴派特治疗CAG的英文文献，但未发现有二者联合用药的相关研究。②纳入的15篇RCT中，用于合并分析的研究病例数较少，对莫沙比利和瑞巴派特联合用药安全性的报告较少。③纳入的大部分研究未说明随机分组方法，缺少是否存在分配隐藏或应用盲法等相关信息，原始文献质量评分不高。以上因素均有可能影响研究结果，导致偏倚产生的可能。

综上所述，本研究结果显示莫沙比利和瑞巴派特联合用药有助于提高治疗CAG的总有效率和Hp的根除率，降低不良反应的发生率。然而，为了更系统和准确评价莫沙比利和瑞巴派特治疗CAG的疗效和安全性，仍需要更多的大样本、多中心、高质量的RCT作进一步验证。