针对性训练对脑卒中患者呼吸功能障碍的疗效研究

刘晶京 孙佳 彭娜 马存英

脑卒中是临床常见病、多发病，致病、致残率极高。脑血管疾病伴偏瘫的患者常常伤及皮质脊髓束，影响肢体运动功能，导致中枢性偏侧肢体瘫痪；同时影响膈肌，导致中枢性膈肌瘫痪，引起通气功能不足，呼吸储备功能下降，从而导致呼吸道清除功能下降，严重时可导致呼吸衰竭，这可能是脑血管疾病伴发偏瘫患者并发肺部感染的原因之一[1]。治疗性演唱是呼吸训练的特殊形式，歌唱训练需要充分的、快速的吸气和延展性、规律性呼气的交替参与，充分的呼吸要求膈肌的收缩，呼气肌肉对抗半封闭的声带完成。治疗性演唱可以加强膈肌及呼吸肌的力量及耐力，改善呼吸功能，预防肺部感染的发生，降低卒中后并发症的死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2018年10月至2020年3月在我院康复科住院的患者70例，符合第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准[2]。将患者编号，编号纸条放入黑箱中，一名与试验无关的人员从黑箱中抽取纸条，将第1位入对照组，第2位入试验组，以此类推。其中对照组男22例，女13例；年龄62～80岁，平均年龄(71.4±6.5)岁；试验组男21例，女14例；年龄60～79岁，平均年龄(69.2±8.1)岁。2组患者性别比、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①无心血管或呼吸系统疾病史；②近6个月首次出现单侧卒中偏瘫；③经肺功能检测，提示存在呼吸功能障碍；④简易智力状态检查量表(MMSE)评分≥24分；⑤无面神经麻痹；⑥无感觉性失语；⑦无胸腹外科手术史。(2)排除标准：①使用可能影响神经肌肉控制或引起嗜睡的药物；②存在限制性肺病；③哮喘史；④使用抗精神病药物或酗酒。

1.3 方法 2组患者均接受常规呼吸功能康复训练。试验组另采用治疗性演唱训练，具体操作方法：(1)放松训练：颈部和上肢的放松训练(>5 min)；(2)呼吸训练：呼吸训练是常规治疗性演唱训练的一部分，包括：快而深的吸气、继而慢而充分的呼气，再次快而深的吸气。同时关注上腹部的运动，将手掌放置在上腹部的区域，压腹部，辅助产生呼吸运动(10 min)；(3)发声练习：歌唱前的准备工作(15 min)。受试者大声发出“le”“la”“mi”“mu”，同时哼唱熟悉的旋律，使用元音替代歌词；(4)歌唱训练：中国民间歌曲的训练(30 min)。

表1 2 组患者基本情况比较

1.4 观察指标

1.4.1 呼吸困难评分(Borg量表):Borg量表由Borg于1970年设计，改进后的量表由0～10级构成，10级用于描述患者在极度剧烈运动的情况下呼吸努力的程度，0级用于描述患者在休息的情况下呼吸的状态，要求患者在运动时选择最能反映他们呼吸努力程度的等级[3]。

1.4.2 生活质量调查问卷(SF-36):SF-36(the MOS 30-Item Short Form Health Survey，SF-36)是由美国波士顿健康研究所研制，1991年国际生命质量评价项目将其列入测评工具。浙江大学医学院社会医学教研室翻译成中文版SF-36。共包含8个评价维度：生理功能、社会功能、生理职能、躯体疼痛、精神健康、情感职能、活力和综合健康[4]。

1.4.3 肺功能测试:采用CareFusionG公司的Master Screen肺功能仪对患者进行肺功能检测，主要检测指标包括用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、1 s用力呼气量(force expiratory volume in 1 second，FEV1)、最大吸气压(maximal inspiratory pressure，MIP)、最大呼气压(maximal expiratory pressure，MEP)等数值[5]。

1.4.4 超声测试:采用飞利浦CX50超声仪进行膈肌超声检测，主要观察指标为膈肌厚度及膈肌活动度[6]。

2 结果

2.1 2组治疗前后膈肌厚度及活动度比较 2组患者治疗前膈肌厚度及膈肌活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后膈肌厚度及膈肌活动度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2 组治疗前后膈肌厚度及膈肌活动度比较

2.2 2组治疗前后肺功能测试指标比较 2组患者治疗前FVC、FEV1、FEV1/FVC、MEP及MIP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后FVC、FEV1、FEV1/FVC、MEP及MIP比较，差异有计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2 组治疗前后肺功能测试指标比较

2.3 2组治疗前后呼吸困难评分比较 2组患者治疗前呼吸困难评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后呼吸苦难评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2 组治疗前后呼吸困难评分比较 n=35，分

2.4 2组治疗前后SF-36比较 2组患者治疗前包含的8项主要内容：生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能及精神健康比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后生理机能、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能及精神健康比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2 组治疗前后SF-36 比较 n=35,分,

3 讨论

我们在临床中常常发现脑卒中患者并发呼吸功能障碍，增加了患者肺部感染的发生风险[7]。然而脑卒中患者并发呼吸功能障碍的确切机制并不十分明确，许多资料显示与膈肌运动障碍有关。可以推断：膈肌的自动运动中枢在脑干神经核，而随意运动中枢在皮质中枢[8,9]。李鲁等[4]用超声的方法测定膈肌移动度，结果发现中风患者偏瘫侧膈肌移动度明显低于健侧。脑干以上的脑区引起的偏瘫患者存在偏瘫侧膈肌运动的损害。偏瘫侧膈肌的高度高于非偏瘫侧。偏瘫侧膈肌活动度小于非偏瘫侧[10]。Minkyu等[11]发现脑卒中患者呼气末偏瘫侧膈肌较非偏瘫侧厚，且差异有统计学意义，从而影响最大吸气压力、峰流速、肺活量。王明俊等[12]研究结果显示：脑血管疾病伴偏瘫患者SVC、FVC、MVV、PEF、FEV与对照组比较均显著降低(P<0.05)，SVC、FVC下降提示脑血管疾病伴偏瘫患者有限制性通气功能障碍，PEF与FVC下降提示存在呼吸肌无力。因此，脑干以上的中风偏瘫患者存在患侧膈肌运动功能的损害，继而造成偏瘫患者限制性通气功能障碍，影响患者呼吸功能。

治疗性演唱是呼吸训练的特殊形式，歌唱训练需要充分的、快速的吸气和延展性、规律性呼气交替参与，充分的呼吸要求膈肌的收缩，呼气肌肉对抗半封闭的声带[13]。治疗性演唱可以加强膈肌及其他呼吸肌的力量及耐力，从而改善呼吸功能，预防肺部感染的发生，最终降低死亡率。

既往多项研究证实呼吸训练对脑卒中后的呼吸功能障碍是有所改善的。呼吸训练能够增加呼吸肌的力量和耐力[14]。尽管呼吸训练是有效的，患者常常认为该项训练麻烦、枯燥、无聊。因此，当训练停止，呼吸功能会再次下降。因此，寻找一种具有趣味性、依从性较好的呼吸训练的方法非常必要。治疗性演唱属于呼吸训练的特殊形式，已应用于截瘫、COPD、肺部肿瘤等疾病，能够明显改善呼吸功能。Steqemoller等[15]的研究发现：治疗性演唱能够改善帕金森患者的构音、呼吸及吞咽功能，且受试者认为治疗性演唱非常有益、充满乐趣，且乐意参加的康复治疗项目。NS等[16]对20例肿瘤的患者随机分组，试验组进行为期12周的治疗性演唱，结果提示治疗前后肺功能的变化虽无统计学差异，然而MEP有增长的趋势。Jeanette等[17]对24例脊髓损伤(C1-C4)的患者随机分组，试验组进行为期12周的治疗性演唱，结果发现治疗组较对照组在最大发声长度和语言音强均有很大改善，差异有统计学意义(P<0.05)；肺功能检测提示FEV1/FVC、TLC、IC均提高，差异有统计学意义(P<0.05)，MEP有上升的趋势；同时呼吸肌力量、情绪均较对照组有所提高。Amanda Gimenes Bonilha等[18]对43例COPD患者进行随机分组，试验组行24周治疗性演唱，结果发现试验组呼吸困难评分(Borg评分)、IC、MEP均升高，且差异有统计学意义(P<0.05)，同时改善患者的生活质量。张晓颖[19]应用治疗性演唱对1例脊髓损伤患者进行个案分析：患者的呼吸频率下降、肺活量明显增加，使患者的呼吸功能明显改善，建议在临床康复治疗中大力推广治疗性演唱。本研究结果同样发现脑卒中患者经演唱治疗后膈肌厚度明显提高，膈肌活动度明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)，提示治疗性演唱可以增加膈肌厚度，提高膈肌力量，同时改善其他呼吸肌力量，从而明显改善肺功能。本研究同时采用主观量表评定法(Borg呼吸困难评分和SF-36)评估治疗性演唱是否改善患者的主观呼吸功能和生活质量，结果显示呼吸困难评分明显改善；生活质量调查问卷的生理机能、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康六大领域具有明显提高；表明治疗性演唱通过增加膈肌和其他呼吸肌力量，提高肺功能，从主观上确实改善了患者的呼吸困难的状态，提高了生活质量。

脑卒中后由于各种机制常常损伤膈肌和其他呼吸肌，影响肺功能，进而导致肺部感染的发生，致使患者生活质量下降，甚至危及患者生命[20]。呼吸训练能明显改善患者呼吸功能，因其枯燥、乏味，常常难以坚持。治疗性演唱，采用患者喜欢的治疗方式，增加治疗的趣味性，提高患者的依从性，客观上改善了膈肌及其他呼吸肌的力量，改善肺功能；主观上提高患者呼吸耐力，提高患者生活质量，康复质量效果更佳，提倡临床使用。