俯卧位改良法在颈椎后路手术中的应用效果比较

王忠钰，许家丽，韦梅英，苏莉华

（广西壮族自治区人民医院，广西 南宁）

0 引言

手术体位是指受术者在手术过程中所采取的体位，由受术者卧姿、体位垫使用以及手术床操纵3部分决定[1]。俯卧位是骨科脊柱手术最常用的手术体位，患者俯卧位时，脸面部、肩部、胸部、髂部、膝部等骨隆突处，除受到垂直压力、摩擦力等因素的影响，加上脊柱手术时间长，术中操作常需要对患者产生压力（例如拧椎弓根钉或脊柱矫形），很容易产生压疮。该体位在术中可能造成患者生理学改变，易导致循环、呼吸障碍、脊髓和外周神经损伤、皮肤压疮、术后要背痛、血栓性疾病等并发症[3]。颈椎后路手术是治疗多阶段颈椎退行性脊髓病和（或）神经根病最常用的手术方式，因颈椎内神经血管分布丰富，手术野较为狭小，手术风险大，如体位摆放不当不仅影响术中操作，严重时还会危及患者生命。同时，颈椎后路手术患者多采取全身麻醉方式，由于患者知觉及肌张力消失，无法配合体位摆放，增大了体位摆放的难度。因此，既要保证患者的舒适与安全，减少并发症的发生，充分暴露术野，便于骨科医生术中操作，提高工作效率及医护满意度，对手术室护理人员进行体位的摆放提出了更高的要求。本研究以2019年1月至2019年12月我院收治行颈椎后路手术的64例患者作为研究对象，比较传统摆放方法与改良摆放方法，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2019年1月至2019年12月在我院中心手术室行颈椎后路手术患者64例，其中男39例，女25例，年龄13~86岁，平均（47.1±5.32）岁。采用随机数字表法将64例患者分为实验组与对照组，颈椎病患者30例，颈椎骨折19例，颈椎骨折脱位13例，颈后肿物2例。手术时间35~257 min。排除糖尿病、营养缺乏、多发伤及意识障碍患者。两组患者性别、年龄、体重、手术类型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

患者进入手术间后，由巡回护士将转运床并排推至床旁，适当调整转运床高度，将手术床的高度（放好体位垫后的总高度）调至低于推床2~3 cm[4]，刹车制动，与麻醉医生及手术医生进行手术安全核查，上肢建立外周静脉通道及有创动脉置管，连接心电监护仪，进行麻醉诱导，选用加强型钢丝气管导管防止气管导管受压，并固定牢靠，防止脱出[5]，使用眼膜保护患者双眼，使用医用贴膜粘贴固定气管导管的胶布。遵医嘱留置导尿管。巡回护士卸下手术床头板，在手术床上安装头托，根据患者脸型预先调节头托的双叶瓣及头架的屈曲角度，拧紧各个旋钮，放好俯卧位垫及大软枕，并在俯卧位垫铺上大包布。准备工作完毕，麻醉医生站在患者的头部，负责保护患者气管导管，颈椎后路手术均由手术医生站在患者头部，负责保持患者头部在矢状面以保持颈椎的正常生理曲度，两名手术医生站在患者左侧，负责翻转患者，两名手术医生站在手术床右侧，负责接住患者，巡回护士站在手术床尾，负责翻转患者双下肢。由巡回护士发出口令，保持患者头、颈、胸椎在同一水平线上，轴线翻身，滚动式将患者置于手术床的俯卧位垫上[6]，将患者轻放于俯卧位垫及头托上，移走转运床，按需调整患者肩部与手术床缘持平，将患者头部放在头托上，一人托住患者头部，保持中立屈颈位，防止颈椎反屈畸形，另一人调节头托位置并加以固定，并根据患者面部大小调整宽度，对准患者前额及颧骨，使用镜子观察头托位置，避免压迫眶上神经。注意保护女性患者乳房部以及男性患者外生殖器。检查患者胸腹部是否置空，以免因压迫下腔静脉引起循环不良。双下肢略分开放在大软枕上，双髋、双膝关节屈曲20°，大软枕垫于小腿下，保持功能位自然下垂，避免足趾接触床面。再次检查床单元铺布是否平整，患者体位摆放效果满意后，患者掌心朝内保持功能位，然后将俯卧位垫上大包布向上反折，包裹固定患者上肢于身体两侧，使用约束带于腘窝下5 cm固定患者下肢，松紧度以放入一指适宜。梳理患者身上的液体管道及监护仪的线路，防止压于身体下方导致压疮[7]。

1.2.2 实验组

患者入室后，其准备工作与对照组相同。巡回护士卸下手术床头板，在手术床上安装头托，根据患者脸型预先调节头托的双叶瓣及头架的屈曲角度，拧紧各个旋钮，将卸下手术床头板上的48 cm×26 cm×8 cm长方形软枕垫在手术床垫下以增高手术床上段高度，按照患者身材情况，在手术床上约在患者肋弓下缘至髂前上棘处，纵向平行分别放置两个3000 mL液体袋，然后在液体袋上铺上大包布以包裹固定患者上肢于身体两侧，放好大软枕，准备工作完毕后以同样方法将患者轴线翻身轻放于手术床上，调整患者位置，检查各受压部位情况。

1.3 观察指标

（1）摆放体位所需要的时间。从手术体位摆放开始至手术主刀医生确定体位满意为摆放结束。（2）调整体位的次数。（3）观察摆放体位前1 min及摆放体位后1 min的血流动力学（心率、血压）情况。（4）受压皮肤情况：皮肤压红、局部红斑、皮肤破损。（5）各种管道脱落的情况。管道脱落是指患者身体所有侵入性管道一处脱落为阳性。（6）神经损伤情况。神经损伤是指由于体位问题造成的颈髓损伤、眶上神经损伤、臂丛神经损伤、发生一处为阳性。（7）手术医生满意度。采用我科制作的体位摆放满意度问卷进行测量。由主刀医生进行测评，总分为10分，分为非常满意（评分≥90分）、一般满意（评分为70~89分）、不满意（评分<70分）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率（%）表示，采用t和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者体位摆放效果比较实验组患者体位摆放时间为（4.12±0.35）min，明显少于对照组的（9.15±0.55）min，差异有统计学意义（P<0.05）。血流动力学变化方面，实验组血流动力学无统计学意义（P>0.05），对照组血流动力学有统计学意义（P<0.05），管道脱落情况及神经损伤率两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者体位摆放效果比较（±s, n）

表1 两组患者体位摆放效果比较（±s, n）

组别 例数 体位安置耗时（min）体位调整（次）生命征变化管道脱离情况神经损伤率对照组 32 9.15±0.55 3.5±1.2 12 7 2实验组 32 4.12±0.35 2.1±0.6 3 2 0 t/χ2 142.27 13.199 9.2549 3.232 2.065 P<0.001 <0.001 0.038 0.072 0.148

两组患者受压皮肤情况的比较 实验组患者皮肤并发症发生率为15.6%显著低于对照组50.0%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者受压皮肤情况的比较（n, %）

两种体位摆放方法手术医生满意度实验组患者体位摆放方法满意度为96.88%显著高于对照组84.38%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两种体位摆放方法手术医生满意度（n, %）

3 讨论

正确的手术体位，可获得良好的术野显露，防止神经、肢体等意外损伤的发生，缩短手术时间。手术体位摆放的总体要求是：患者舒适、安全、无并发症；充分暴露术野、便于医生操作；固定牢靠、不移动；不影响呼吸循环功能[8]。颈椎后路手术多采用全麻俯卧位，可以获得良好术野的同时，脊柱中轴不发生偏移，该类卧位手术患者接受全身麻醉后丧失自主体位改变的能力，极易因体位安置不当而造成失明、周围神经损伤等并发症，甚至永久致残。近年来全麻俯卧位及其导致的并发症逐渐引起临床的重视[9-10]，因此，摆放手术体位时，保障患者手术顺利进行，同时应尽量减少颈椎后路手术所带来的并发症，从而减轻患者生理及心理负担，以免增加医疗费用支出。

本研究结果表明，传统法使用一体式体位垫，在调节体位时，容易使体位垫移位，从而增加体位调整的次数，患者头部随体位的搬动起伏，将增加气管导管脱离和颈椎脱位、骨折的危险性[11]。改良法可以有效减少体位摆放时调整的次数，避免了大幅度地搬动全麻患者，使患者心率及血压变化较传统法平稳。对于颈椎脱位或颈椎骨折患者，颈椎稳定性差，改良法减少体位调整的次数，从而降低二次损伤的发生率。此外，改良法管道脱落2例（为静脉输液管脱落），而传统组管道脱落7例（静脉输液管脱落5例、气管导管脱落2例），两组比较差异有统计学意义（P<0.05），表明改良法对避免管道脱落有显著作用，有效避免体位摆放过程中意外事件的发生。传统法使用一体式俯卧位垫，由于每一位患者的体型各不相同，因此会出现患者胸腹部悬空不理想的情况，女性患者易压迫乳房，男性患者易压迫外生殖器，肥胖患者俯卧于一体式俯卧位垫上，受力面积小，压强相对变大，更易产生压疮，消瘦患者易陷入一体式俯卧位垫中央，造成患者不适。改良法根据患者体型调节3000 mL液体袋的位置，将液体袋放在左右肋弓下缘至髂前上棘处，抬高骨盆，悬空胸腹部，使患者的体质量均匀地分散在手术床上，受力面积大，压强相对变小，身体其他部位不受压，有利于呼吸及血液循环的同时，减轻患者不适。

改良法实验组患者皮肤并发症发生率为15.6%显著低于对照组50.0%，表明改良法与传统法比较可有效降低压力性损伤的发生率。传统法患者俯卧于一体垫上，面部除承受患者自身头部重量外，还需要承担部分上半身的重量，而且体位调整次数较多，体位垫移位等情况增加受压部位的剪切力和摩擦力，增加压疮风险，而改良法患者上半身俯卧于手术床上，体质量均匀分散，体位调整次数减少，从而减少面部压疮的发生。

综上所述，俯卧位改良法可以为手术医生充分显露术野的同时，优化了体位摆放流程，降低了麻醉风险，提高手术效率，增强医护合作，保证患者的舒适与安全，值得临床推广应用。