胸腔镜下二尖瓣成形术治疗二尖瓣狭窄的临床研究

陈健超，周志明，杨 斌

(郑州市第七人民医院心脏外科，河南 郑州，450001)

二尖瓣狭窄为风湿性心脏瓣膜病最常见的类型之一，其中大部分患者为单纯性二尖瓣狭窄，以呼吸困难、咯血、咳嗽、体循环栓塞等为主要表现，严重影响患者的生活质量[1]。二尖瓣手术是目前重度慢性二尖瓣狭窄的有效治疗手段，其中二尖瓣成形术是主要术式，既往二尖瓣成形术选择胸骨正中切口，具有视野好、暴露心脏充分、空间大等特点，且直视下施术，但需破坏胸壁完整性，手术创伤较大，出血多，疼痛剧烈，不利于术后康复[2-3]。近年随着医学技术的不断进步，胸腔镜技术已在心血管外科开展，具有切口美观、创伤小、康复快等特点[4]。但胸腔镜下行二尖瓣成形术的空间较狭小，术野较窄，术中暴露不理想，操作定位较困难，手术具有一定难度[5-6]。胸腔镜下二尖瓣成形术的可靠性、安全性尚缺乏与传统正中开胸手术系统对比的相关报道。本研究主要回顾性分析胸腔镜下行二尖瓣成形术对二尖瓣狭窄患者围术期心肌损伤指标改善及临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年3月至2019年4月于我院接受治疗的96例二尖瓣狭窄患者的临床资料，纳入标准[7]：经超声心动图确诊为风湿性二尖瓣狭窄；凝血功能正常。排除标准：升主动脉瘤；重度二尖瓣狭窄(二尖瓣瓣口面积<1.0 cm2)；瓣膜卷曲变形明显或心脏结构形态明显变化；心功能Ⅳ级；主动脉瓣病变；合并扩张型心肌病、感染性心内膜炎、冠心病等其他疾病；肝肾功能明显障碍；股动脉畸形。96例患者按治疗方式分为对照组(n=47)与研究组(n=49)，两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 研究组行胸腔镜下二尖瓣成形术，患者取仰卧位，采用气管插管全身麻醉，建立外周体外循环模式。将患者右侧垫高30°，于右胸前第4肋间做5～7 cm横切口，保护右侧乳内动脉，于腋中线第六肋间做1.5 cm切口，置入胸腔镜，于腋中线第四肋间取0.5 cm切口备用。经第四肋间进胸后纵行切开心包(图1)，并将心脏尽可能沿右侧牵引，于第六肋间切口将下腔静脉套带引出，于第三肋间切口将上腔静脉套袋引出，第六肋间小切口置入左心引流管，右上肺静脉切开并放置左心引流管，冷灌荷包缝合至主动脉根部，于第三肋间切口引出。胸腔镜辅助下经横窦阻断主动脉、升主动脉，心肌内灌入冷晶体。房间沟入路进行二尖瓣成形术(图2)，依据需要植入相关人工腱索材料，并植入二尖瓣成形环(图3)。对照组行开胸二尖瓣成形术，患者取仰卧位，采用气管插管全身麻醉。于胸骨正中部位切开皮肤与胸骨，切开心包，阻断上、下腔静脉，切开右心房，悬吊房间隔，保留二尖瓣，于右心房、房间隔切口处查看二尖瓣狭窄情况，间断缝合，植入人工腱索、二尖瓣成形环。两组均缝合右心房切口，将上下腔静脉开放，复温后彻底进行心内排气，停体外循环，放置引流管并缝合切口。两组手术均由同一组人员完成。

图1 切开房间隔(RC：右合缝处；LC：左合缝处) 图2 充分暴露二尖瓣(AL：二尖瓣前瓣叶；PL：二尖瓣后瓣叶)

图3 二尖瓣成形后(AL：二尖瓣前瓣叶;P：二尖瓣后瓣叶)

1.3 观察指标 记录两组手术时间、体外循环时间、升主动脉阻断时间、切口范围、术中出血量(通过术中吸引器瓶抽出血量与盐水冲洗量进行评估)、呼吸机辅助时间、重症监护室(intensive care unit，ICU)停留时间、引流管拔除时间、引流量(患者术后3 d内的每日引流量)等围术期情况，于术前24 h、术后24 h抽取外周静脉血，采用免疫化学法测定肌酸激酶同工酶水平，用酶偶联法测定肌酸激酶水平；于术前24 h、术后6个月采集外周静脉血，采用酶联免疫法测定脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平，用放射免疫法测定心房利钠肽(atrial natriuretic peptide，ANP)水平。于术前24 h、术后6个月通过心脏彩超测定心脏指数、二尖瓣口面积、左心室舒张末期内径。观察患者肺感染(参照细菌培养结果进行诊断)、房颤、切口预后不良(切口愈合为乙级、丙级，需进行积极干预，以获得一期愈合或愈合)等并发症发生情况。

2 结 果

2.1 两组手术情况 研究组手术时间、体外循环时间及升主动脉阻断时间长于对照组(P<0.05)；研究组切口范围、术中出血量、呼吸机辅助时间、ICU停留时间、引流管拔除时间、引流量及住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 心肌酶水平 术前，两组心肌酶水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组心肌酶水平均上升，研究组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后心肌酶水平的比较

2.3 BNP、ANP水平 术前，两组BNP、ANP水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组BNP、ANP水平均下降，组间相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后BNP、ANP水平的比较

2.4 超声心动图指标 术前，两组超声心动图指标差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组心脏指数、二尖瓣口面积均上升，左心室舒张末期内径均缩小，组间相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者手术前后超声心动图指标的比较

2.5 两组并发症发生情况 研究组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者并发症发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

近年随着人口老龄化现象的加剧，二尖瓣狭窄的发生率呈上升趋势，未经及时治疗可能导致充血性心力衰竭[8]。传统开胸二尖瓣成形术是二尖瓣狭窄的主要治疗方式之一，符合既往手术操作习惯，直视下进行，可充分显露手术视野[9]。但此术式切口较大，且需锯开胸骨，难以维持胸骨与胸廓的完整性，手术创伤大，患者术后疼痛明显，容易影响患者呼吸循环系统，不利于患者恢复[10]。在保证临床疗效的基础上，尽可能降低风险、减轻创伤是心外科研究的重点。与传统开胸手术相比，胸腔镜可弥补以上缺点，现已成为心外科重要的诊疗手段。

胸腔镜手术具有放大成像、高清晰成像的特点，可完全显示手术视野内的病变，且切口较小，术后康复快，对机体的影响较小，能避免过度反应所致的损伤[11-12]。相关研究认为[13]，胸腔镜辅助下小切口二尖瓣成形术能良好暴露二尖瓣及瓣下结构，不影响肋骨、胸骨的完整性，不损伤右乳内动脉，可达到微创的目的。此外，胸腔镜下二尖瓣成形术切口隐蔽，具有较好的美容效果。Ito[14]研究报道，胸腔镜手术与传统开胸二尖瓣成形术均具有良好的手术效果，且前者创伤更小，康复更快。本研究结果显示，研究组手术时间、体外循环时间及升主动脉阻断时间较长，可能因胸腔镜下手术视野较小、心内与胸腔的操作难度大、技术要求较高，建立体外循环时耗时较多，增加了手术时间。但研究组切口范围、出血量、呼吸机辅助时间、ICU停留时间、引流管拔除时间、引流量及住院时间等方面的优势更明显，表明胸腔镜下二尖瓣成形术的创伤较小，考虑原因为胸腔镜手术能减少胸部肌肉与组织创伤，术中、术后胸腔出血与渗出较少；此外，胸腔镜具有高清系统，利于术中出血的观察与控制，因此减少了出血量、引流量，利于患者康复，缩短了住院时间[15-16]。但单从手术情况比较两者应用价值可能存在一定局限性，可通过分析相关实验室指标，进一步反映围手术期整体情况。

心脏手术存在不可避免的缺血-再灌注损伤，可产生过多的氧自由基，导致心肌细胞出现损伤，增加其通透性，诱导心肌出现代谢紊乱[17]。肌酸激酶同工酶、肌酸激酶是心肌酶的典型标志物，其水平可反映心肌的受损程度，且特异性、敏感性较高。本研究结果显示，两组术后肌酸激酶同工酶、肌酸激酶水平均较术前上升，但研究组相对较低，提示胸腔镜手术对心肌有一定保护作用，可能与此术式能减少心肌的物理损伤有关。BNP主要由心室肌细胞分泌，在多种组织器官中广泛分布，具有抑制血管平滑肌细胞生长、扩张血管、降低神经系统兴奋性等多种作用[18]。心肌细胞坏死与凋亡，心室压力负荷、容量过重是BNP释放的主要因素。此外，心房或心室压力、容量负荷变化又可影响ANP的分泌。Tamura等[19]的研究发现，BNP、ANP水平与心血管疾病患者预后有一定相关性，且可辅助临床疗效的评价。本研究结果显示，术后两组BNP、ANP水平均较术前下降，且组间差异无统计学意义，提示胸腔镜下二尖瓣成形术能达到与传统开胸二尖瓣成形术相似的效果，有效调节BNP与ANP的表达。二尖瓣狭窄早期血流无法经左房进入左室，导致左房血液存留，引起左房代偿性扩张，从而导致肺淤血、呼吸困难等[20]。本研究结果显示，两组术后超声心动图指标差异无统计学意义，与术前相比，超声心动图指标得到显著改善，提示两种术式具有良好效果。

此外，本研究结果显示，研究组术后并发症发生率较低，提示其安全性高、术后并发症风险小，创伤小，能保留大部分胸壁功能及肺容积，疼痛较轻，更利于患者呼吸功能的恢复。尽管胸腔镜手术具有微创、安全性高等特点，但仍然不能完全取代传统开胸手术，因此临床应严格掌握手术适应证。

综上所述，胸腔镜下二尖瓣成形术是二尖瓣狭窄安全、有效的术式，能减轻手术创伤，促进术后康复。