超声引导下肋锁间隙入路和喙突旁入路锁骨下臂丛神经阻滞对膈肌麻痹程度的影响

任俏

锁骨下臂丛中神经分布密集,锁骨下臂丛神经阻滞对于前臂以及手部等上肢关节以下部位能起到较好的神经阻滞和镇痛效果,且阻滞起效较快,是上肢手术中常用的麻醉方法［1］。近年来,随着超声技术的不断发展,超声引导下的可视化穿刺极大的提高了穿刺定位的准确性,改善了锁骨下臂丛神经阻滞的成功率,同时有效减少了相关并发症的发生几率［2,3］。但是超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞仍然存在一定的并发症风险,其中膈肌麻痹就是其常见的并发症之一［4］。数据统计显示,在膈肌麻痹在超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞的发生率高达70%。膈肌是机体重要的呼吸肌,承担着60%以上的呼吸肌功能［5］。在发生膈肌麻痹后,往往会影响患者的通气功能,造成呼吸困难,影响患者的手术安全。因此锁骨下臂丛神经阻滞应用过程中膈肌麻痹也是临床不得不考虑的因素。锁骨下臂丛神经阻滞根据定位方法和手术入路的不同有多种阻滞方式,其中喙突旁入路是临床锁骨下臂丛神经阻滞手术的经典入路,其具有定位简便,体外要求低的特点。但是喙突旁入路存在一定的血管损伤和气胸的风险［6,7］。而肋锁间隙入路是一种新型定位手术入路。有研究发现［8］,肋锁间隙的臂丛神经束和血管的位置相对恒定,变异率低,且臂丛结构更表浅,可以作为超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞的新位点。近年来,肋锁间隙入路在超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞中的可行性已被临床所证实,其定位更简单,能缩短超声扫查的时间,且起效更迅速。但是关于肋锁间隙入路对膈肌麻醉程度的影响相关研究报道比较少,本次研究对比了肋锁间隙入路和喙突旁入路锁骨下臂丛神经阻滞对膈肌麻痹程度的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年4 月～2021 年4 月期间本院收治的74 例行前臂手术的患者作为研究对象,采用抽签法将患者随机分为观察组和参照组,每组37 例。参照组中男20 例,女17 例；年龄24～64 岁,平均年龄(44.7±6.9)岁；身高152～183 cm,平均身高(168.6±5.6)cm；体质量指数(BMI)19.4～26.7kg/m2,平均BMI(23.8±1.9)kg/m2；麻醉风险等级(ASA)分布情况：Ⅰ级14 例,Ⅱ级23 例。观察组中男21 例,女16 例；年龄25～65 岁,平均年龄(44.9±6.7)岁；身高150～181 cm,平均身高(168.3±6.1)cm；BMI 19.2～26.9 kg/m2,平均BMI(23.6±1.8)kg/m2；ASA 等级分布情况：Ⅰ级13 例,Ⅱ级24 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：择期行前臂手术治疗；手术用时预估2 h 左右；ASA 分级在Ⅰ～Ⅱ级；年龄20～65 岁；自愿参与本研究。排除标准：存在精神系统疾病；无法配合穿刺；存在严重的心肺功能障碍；药物过敏；既往有膈神经损伤史；穿刺局部有感染症状或存在皮肤破损；存在凝血功能障碍。

1.2 方法 两组患者均在超声引导下采用30 ml 的0.375%罗哌卡因进行锁骨下臂丛神经阻滞。在入室后均连接相关监护设备,监测其血压、血氧饱和度以及心电图,开放外周静脉通路,并注入咪达唑仑进行镇静,给药剂量为0.02 mg/kg。患者体位选取仰卧位,头可偏向健侧,将术侧手臂放置于腹部上方,保持手臂的放松。选取西门子公司的Acuson Sequioa 512 型彩超诊断仪,探头频率在5～12 Mhz。

参照组采用喙突旁入路进行超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞。将探头置于喙突内下方,对臂丛神经进行横断面扫描,辨认臂丛神经的3 个神经束、腋动静脉血管以及胸大、小肌的位置,做好穿刺局部的消毒,采用22G 的穿刺针从探头近头侧以平面内技术进行穿刺进针,以腋动脉后方的后束为针尖的靶目标位置。调整进针角度,确认针头位置,注射15 ml 的0.375%罗哌卡因进行局麻,然后适当退针,使针尖置于腋动脉外侧束附近,再注入15 ml 的0.375%罗哌卡因。

观察组则采用肋锁间隙入路进行超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞。让患者尽量将手臂外展90°,将超声探头置于锁骨中点上方,依次向尾端进行滑动扫描,分辨臂丛神经的3 个神经束、腋动静脉血管、锁骨下肌以及胸大肌的位置,接着微调探头,向头侧倾斜使得臂丛神经束能清晰的显示在腋动脉外侧周围,接着滑动探头观察头静脉和胸肩峰动脉的位置,运用平面内技术,以22G 的穿刺针从外向内进针,以内侧束附近为针尖的靶目标位置,回抽无血,将30 ml 的0.375%罗哌卡因一次性注入完成阻滞。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组的麻醉操作时间、阻滞起效时间以及阻滞维持时间,并根据M 型超声对两组患者在阻滞30 min 后深呼吸和平静呼吸状态下膈肌麻痹程度进行具体评估。其中麻醉操作时间、阻滞起效时间以及阻滞维持时间分别指从定位到药物注射完成的时间、药物注射完成至感觉消失的时间、药物注射完成至感觉重新恢复的时间。膈肌麻痹程度根据阻滞前、阻滞30 min 后的膈肌移动度的变化进行评定,采用2～5 MHz 的探头置于右侧的腋前线与锁骨中线之间,声窗选取肝脏位置,慢慢调整探头寻找膈肌穹窿的至高点,使用M 模式,保持采样线垂直于膈肌线,进行测定不同呼吸状态下的膈肌移动度,重复测定三次取均值。其中阻滞30 min 后的膈肌移动度下降达到75%视为完全麻痹；下降达到25%,但不足75%为部分麻痹；否则视为未麻痹。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级资料采用轶和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的神经阻滞效果比较 两组阻滞维持时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05),观察组的麻醉操作时间(5.12±1.09)min、阻滞起效时间(15.46±1.95)min,短于参照组的(6.79±1.13)、(19.13±2.22)min,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的神经阻滞效果比较(,min)

表1 两组患者的神经阻滞效果比较(,min)

注：与参照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者的膈肌麻醉情况比较 两组平静呼吸下的膈肌麻痹程度比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组深呼吸下的膈肌麻痹程度优于参照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者的膈肌麻醉情况比较［n(%)］

3 讨论

膈神经麻痹是锁骨下臂丛神经阻滞的常见并发症,这是由于膈神经的发出部位与臂丛神经的发出部位比较接近,而两者的走行又相邻,因此在锁骨下臂丛神经阻滞时局麻药注射后在阻滞臂丛神经的同时也容易扩散到副膈神经或者主干膈神经,造成膈神经的部分麻痹或完全麻痹［9］。膈肌在维持人体呼吸功能中起着关键性的作用,膈肌麻痹会影响患者的呼吸功能,降低其肺通气量,对于一些肥胖以及存在心肺功能障碍的患者,会使其发生胸闷气喘,甚至呼吸困难,影响患者手术的安全性［10］。因此锁骨下臂丛神经阻滞时除了要获得较好的臂丛神经阻滞效果,还需关注膈肌麻痹的发生情况。膈肌麻痹发生的除了与局麻药物的用量有关外,与锁骨下臂丛神经阻滞中不同的阻滞路径也有一定的关系［11］。喙突旁入路是锁骨下臂丛神经阻滞的经典入路,而肋锁间隙入路则是一种新的手术入路方式,本次研究对以上两种手术入路在锁骨下臂丛神经阻滞中的效果及对膈肌麻痹的影响进行了分析,结果显示,两组阻滞维持时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05),观察组的麻醉操作时间(5.12±1.09)min、阻滞起效时间(15.46±1.95)min,短于参照组的(6.79±1.13)、(19.13±2.22)min,差异有统计学意义(P＜0.05)。由此证明两种不同入路的超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞均能起到较好的麻醉效果,阻滞维持时间长,其中相较而言肋锁间隙入路的操作简便,阻滞起效更快,与既往研究［12］结论一致。分析这可能是由于肋锁间隙位于锁骨中点深面后方,臂丛神经的3 个神经束在此汇集并紧密的集中排列于腋动脉的外侧,解剖结构表浅,解剖学基础稳定,且此间的臂丛神经相对距离变异率低,超声的显像清晰,穿刺定位容易,且集中的单次注射药物,局麻药物即能迅速在集中的臂丛神经3 个神经束之间扩散开,因此阻滞起效更快［13］。而喙突旁入路中,臂丛神经在超声显像中并没有完整清晰的显示,定位时存在一定的不确定性,且需要对腋动脉后方的后束以及腋动脉外侧束进行两点注射,操作时间相对较长。而在膈肌麻痹的影响方面,本次研究结果显示,观察组深呼吸下的膈肌麻痹程度优于参照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。结果验证了钱玉莹等［14］的研究,显示肋锁间隙入路对膈肌麻痹的影响程度高于喙突旁入路,分析可能是由于喙突旁入路中注射平面与环状软骨的水平距离比较远,且注射点偏外侧,膈神经与臂丛神经之间的距离偏远,因此局麻药物不易扩散到膈神经,因此膈肌麻痹的发生几率较低。肋锁间隙入路时进针方向向内,注射平面与右侧的膈神经之间距离较近,在注射时药物容易扩散进入锁骨下肌,从而阻滞副膈神经,增加膈肌部分麻醉的风险［15］。但本次研究的样本量偏少,因此结果可能存在偏差,还需扩大样本量进行进一步研究。

综上所述,肋锁间隙入路和喙突旁入路超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞均能起到较好的麻醉效果,肋锁间隙入路的阻滞起效快,但是对膈肌麻痹的影响程度较小。