经腹腹膜前疝修补术和李金斯坦无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝的效果

彭志勇 刘为民 高潜 张焕长 梁政河

IH 是老年人的常见病,且老年患者发生嵌顿和绞窄的风险较高,严重危及其生命安全［1］。外科手术是治疗IH 最有效的手段,所以老年患者应在身体条件可耐受的情况下进行手术治疗［2］。李金斯坦无张力疝修补术是临床上治疗腹股沟疝应用最广泛的手术方法,具有操作简单、复发率低、术后疼痛感小的优点,适用于老年IH 患者［3］。而TAPP 是近年来新兴的术式,具有手术视野开阔、手术创口小、术后恢复速度快、疼痛感小、复发率低的优点［4］。目前,临床上对于老年IH 患者应选择哪种术式治疗尚未达成共识。故本研究旨在探讨这两种手术方式在老年IH 中的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年9 月在本院治疗的104 例老年IH 患者进行研究。纳入标准：①符合2014 年的《成人腹股沟疝诊疗指南》［5］的诊断标准；②经体格检查以及B 超或CT 等影像学检查明确诊断为IH；③患者及家属签署知情同意书。排除标准：①患有重要器官疾病；②美国麻醉师协会(ASA)分级＞Ⅲ级；③存在腹部手术史、腹腔炎症；④合并凝血功能障碍；⑤双侧腹股沟疝、绞窄性疝和嵌顿性疝；⑥存在手术禁忌证。将患者随机分为A 组和B 组,每组52 例。A 组中男50 例,女2 例；年龄60～77 岁,平均年龄(69.19±5.27)岁。B 组男51 例,女1 例；年龄60～82 岁,平均年龄(69.42±5.51)岁。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 A 组采用TAPP 治疗,患者行全身麻醉,常规消毒,脐下开放法作1 cm 的切口,建立气腹,气腹压力为13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。穿刺Trocar,置入腹腔镜探查,观察并判断疝囊情况,包括疝囊大小、疝内容物、疝囊与腹壁下动脉的关系、疝的类型。于两侧平脐腹直肌外缘分别穿刺5 mm Trocar,于疝内环口上方的脐内侧皱襞至髂前上棘将腹膜切开,分离内侧Retzius 间隙、外侧Bogros 间隙、疝囊。要求分离足够的腹膜前间隙,范围：内侧超过中线约1 cm,外侧至髂前上棘,上方至联合肌腱上方约3 cm,内下方至耻骨梳韧带下方约2 cm,外下方将输精管及生殖血管游离。分离过程中要注意腹股沟区的神经,避免损伤神经。分离完成后,置入修剪成合适大小的补片,用可吸收线缝合关闭腹膜。仔细检查腹腔无出血点后,关气腹并放气,拔除Trocar,逐层缝合皮肤。

B 组采用李金斯坦无张力疝修补术治疗,患者行硬膜外麻醉,于腹股沟区作6 cm 的斜形切口,将皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜切开,游离精索,寻找疝囊,完全剥离疝囊并向上高位游离至内环口处。如果疝囊过大,则从疝囊中部截断,将近端结扎,远端止血后不做任何处理。将聚丙烯补片修剪为合适大小来修补内环口,补片在内环口处剪一圆孔,让精索可以通过,然后缝合固定,下方要越过耻骨结节2 cm 进行缝合,外侧与腹股沟韧带进行缝合,内侧与联合肌腱间断进行缝合,上方以燕尾式进行缝合,严格止血后,并将腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤依次缝合。手术过程中应妥善保护腹股沟区的神经,避免其损伤。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者手术指标、术后24 h VAS 评分、术后并发症发生情况以及手术前后SF-36 评分。手术指标包括手术出血量和手术时长。采取VAS 判定患者术后24 h 疼痛程度,评分范围为0～10 分,分数越高表示患者疼痛感越强烈［6］。术后并发症主要包括慢性疼痛、切口感染、手术部位血清肿、尿潴留、腹部异物感等。于术前和术后6 个月采用SF-36 评分量表评估患者的生活质量,评分越高表示患者的生活质量越好［7］。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标与术后24 h VAS 评分比较 A 组的术后24 h VAS 评分(1.26±0.24)分低于B 组的(2.48±0.32)分,手术出血量(10.29±4.51)ml 多于B 组 的(5.42±2.41)ml,手术时长(79.94±7.13)min 长于B 组的(52.65±5.88)min,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标与术后24 h VAS 评分比较()

表1 两组患者手术指标与术后24 h VAS 评分比较()

注：与B 组比较,aP＜0.05

2.2 两组术后并发症发生情况比较 A 组的术后并发症发生率17.31%低于B 组的36.54%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较 ［n(%)］

2.3 两组患者手术前后SF-36 评分比较 术前,两组生理功能、社会功能、躯体疼痛、生理职能、情感职能、生活活力、精神健康、总体健康评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后6 个月,两组生理功能、社会功能、躯体疼痛、生理职能、情感职能、生活活力、精神健康、总体健康评分均较术前升高,且A 组高于B 组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后SF-36 评分比较(,分)

表3 两组患者手术前后SF-36 评分比较(,分)

注：与本组术前比较,aP＜0.05,与B 组术后6 个月比较,bP＜0.05

3 讨论

IH 的临床症状是腹股沟区出现时有时无的肿块,随着病情发展,肿块变大,会出现消化道症状,若不及时采取有效治疗措施,患者可能出现肠坏死、休克、死亡等情况。

目前手术治疗的方式有很多,李金斯坦无张力疝修补术和TAPP 都是老年IH 患者常选择的术式。李金斯坦无张力疝修补术对患者身体状态要求较低,患者无需全身麻醉,并且适应症广,手术难度小,易于掌握,手术时长短［8］。TAPP 是采取后入路方式进入腹膜前间隙,避免对血管和神经造成损伤,并且手术视野开阔,可观察双侧腹股沟区,检查出是否有隐匿性疝,同时进行了腹横筋膜的重建,更符合病因学和解剖学原理［9］。本研究结果显示：TAPP 在术后24 h 疼痛程度和术后并发症发生率优于李金斯坦无张力疝修补术,安全性更佳,但手术出血量和手术时长不具有优势。此外,术后6 个月TAPP 对老年IH 患者生活质量的改善效果优于李金斯坦无张力疝修补术。

综上所述,老年IH 患者行TAPP 治疗的临床效果及安全性肯定,虽然与李金斯坦无张力疝修补术相比,其手术出血量稍高,手术时长较长,但在术后疼痛情况、预防术后并发症发生及生活质量改善方面具有明显优势。