出院后精神分裂症患者的自杀意念变化及影响因素

张岱威 李骊瑾 李维娜 章杰

自杀是精神分裂症患者的常见死亡原因之一［1-4］。在我国对精神障碍患者管理较完善的地区,仍有约5%的患者死于自杀［4,5］。研究发现绝大多数自杀事件发生在院外［5］。关于精神分裂症患者自杀行为、自杀风险的研究已经很多,但其中关于患者离院后自杀行为和自杀风险的研究却不多［6-10］。这一方面需要更多研究者的关注。自杀意念是指个体有想要死亡的意愿但没有付诸于行动的过程,是自杀行为发生的重要风险因素［11］。本研究通过对从中山市第三人民医院经治疗后出院精神分裂症患者进行随访,探讨精神分裂症患者在出院后自杀意念的变化情况及影响因素,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2018 年7 月1 日～2019 年7 月1 日从中山市第三人民医院出院的精神分裂症患者中选取845 例进行随访。纳入标准：①患者主要出院诊断为“精神分裂症”及其亚型,诊断标准为国际疾病分类(ICD)-10；②住院时间＞30 d；③住院所留个人基本资料有效；④患者能够用言语或文字进行基本沟通；⑤患者和家属在第1 周和第4 周电话或门诊随访后同意进行后续随访。排除标准：①患者住院时个人资料缺失,如三无流浪患者等；②住院时未留下有效联系方式；③由于各种原因不能同患者直接联系；④由于各种原因不能同患者进行沟通；⑤患者或家属不愿意配合随访；⑥不宜进行随访的其他情况。

1.2 研究方法 在患者出院后第1、4 周分别进行电话或门诊随访。随访内容：①与患者照料者交谈：收集患者目前生活状态、工作能力、社会适应能力以及异常行为表现的形式和频率相关材料,与患者照料者共同完成功能大体评定量表(global assessment function,GAF)；②与患者本人交谈：评估患者交流能力正常,进行访谈,在访谈中完成Morisky服药依从性量表(morisky medication adherence scale,MMAS)和Beck-自杀意念评估量表(Beck scale for suicide ideation-Chinese Version,BSI-CV)中关于1 周内自杀意念的1～5 项提问。

成功完成第2 次随访的案例,纳入研究组,安排后续随访。对纳入研究组患者,通过住院病历系统收集性别、年龄、受教育程度、家族史、病程、住院天数、自杀未遂经历等信息。于出院后第12 周和第24 周再次进行随访,随访内容同前所述。停止随访情况：①随访期间患者再次因精神障碍住院；②多次随访未联系到患者本人；③患者在电话或门诊随访时不能有效交谈；④其他原因导致不能完成随访。

1.3 观察指标及判定标准 分析随访患者的一般情况,出院后24 周内自杀意念变化,患者服药依从性对自杀意念的影响,患者病情对自杀意念的影响,可能影响患者自杀意念的临床因素。

1.3.1 GAF GAF 是精神科临床工作中常用的总体评定式的他评量表,即根据患者的病情概况进行评定,评分标准为1～100 分的100 级评定法［12］。依据量表评分规则,当患者的GAF 评分＜60 分时,或者对比前次随访时评分减分≥10 分时,认为患者出现“病情波动”。

1.3.2 MMAS MMAS 在多种慢性疾病的用药依从性研究中广泛使用,是常用于评估院外服药依从性的自评量表［13,14］。本研究中使用的是8 项问题版本,总分为8 分。据MMAS 评分规则,评分≥6 分为“依从性好”,＜6 分为“依从性差”。

1.3.3 BSI-CV BSI-CV 是自杀意念相关研究中的常用自评量表［15］。该量表由两部分组成,第1～5 项问题用于评估自杀意念强度,第6～14 项问题用于评估自杀风险高低。每个问题都涉及“最近1 周”和“最抑郁时”两个时间点,要求受试者分别做出回答。本研究中选取该量表第1～5 项问题,对患者 “最近1 周”自杀意念强度进行评估。根据BSI-CV 第1～5 项计分规则,若患者第4 项或第5 项问题评分≠0 分则认为患者“存在自杀意念”,并记录5 项问题的平均分为量表评分；若患者第4 项和第5 项评分均为0 分,则认为“不存在自杀意念”,量表评分记0 分。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,等级资料采用秩和检验；多因素分析采用二元Logistic回归分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访患者的一般情况 845 例精神分裂症出院患者中成功完成2 次初期随访并同意后续随访者346 例,其中,男220 例,女126 例,男女比为1∶0.57；平均年龄(37.15±10.60)岁；平均病程(10.81±7.29)年；受教育程度：小学123 例(35.5%),中学179 例(51.7%),大专及以上44 例(12.7%)；有家族史48 例(13.9%),有自杀史13 例(3.8%)。随访期间脱落患者121 例(35.0%),完成随访患者225 例(65.0%)。完成随访患者和脱落患者的性别、年龄、受教育程度、病程、住院天数、有家族史占比、有自杀史占比、GAF 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 完成随访患者和脱落患者的一般情况比较(n,)

表1 完成随访患者和脱落患者的一般情况比较(n,)

注：完成随访患者和脱落患者比较,P＞0.05

2.2 患者出院后24 周内自杀意念变化 出院后第1、4 周共成功随访了346 例患者。第1 次随访时仅10 例患者存在自杀意念,占比为2.89%；第2 次随访时有43 例患者存在自杀意念,占比为12.43%；第2 次随访时存在自杀意念患者占比高于第1 次随访时,差异有统计学意义(χ2=22.25,P＜0.01)。第12 周随访了292 例患者,其中62 例存在自杀意念,占比为21.23%,高于第2 次随访,差异有统计学意义(χ2=8.93,P＜0.01)。第24 周随访了225 例患者,其中49 例存在自杀意念,占比为21.78%,与第12 周随访比较差异无统计学意义(χ2=0.02,P＞0.05)。出院后精神分裂症患者24 周内存在自杀意念的占比呈逐渐升高趋势(Z=7.62,P＜0.05)。见图1。

图1 随访期间有自杀意念患者占比分析

2.3 患者服药依从性对自杀意念的影响 第2～4 次随访期间患者MARS 评分变化能够影响自杀意念存在情况(F=26.2,P＜0.05)。在多次随访时这个影响均存在(F=1.01,P＞0.05)。依据访谈时MARS 评分是否≥6 分评定患者“服药依从性好”进行二次分析,同样提示患者服药依从性能够对自杀意念存在情况产生影响(F=130.60,P＜0.05)。坚持服药患者出现自杀意念的风险仅为停药患者的1/10(OR=0.11,P＞0.05)。

2.4 患者病情对自杀意念的影响 第1～4 次随访时患者GAF 评分变化能够影响自杀意念存在情况(F=504.52,P＜0.05),在多次随访时这个情况均存在(F=1.17,P＞0.05)。依据此次访谈时GAF 评分＜60 分,或相对前次访谈时评分时GAF 减分≥10 分,判定为患者“病情恶化”进行二次分析,结果同样提示患者病情恶化能够对自杀意念存在情况产生影响(F=152.29,P＜0.05)。患者出现病情波动后自杀意念的发生风险增加约7 倍(OR=7.38,P＞0.05)。

2.5 可能影响患者自杀意念的临床因素分析 依据患者在随访期间的BSI 评分将患者分为无自杀意念组(4 次随访BSI 评分均为0 的患者,141 例)和有自杀意念组(4 次随访时至少1 次BSI 评分不为0 的患者,84 例)。两组患者的性别、年龄、受教育程度、有家族史占比比较差异无统计学意义(P＞0.05)；有自杀意念组患者的病程(8.19±6.48)年、住院天数(101.69±105.81)d 均短于无自杀意念组的(11.93±7.00)年、(217.89±496.07)d,有自杀史占比7.14%(6/84)高于无自杀意念组的1.42%(2/141),差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。将病程、住院天数、有自杀史3 个项目作为自变量纳入二元Logistic 回归分析中作进一步探索,仅提示更短的病程与更多的自杀意念存在相关(OR=9.24,P＜0.05)。

表2 两组患者临床资料比较(n,)

表2 两组患者临床资料比较(n,)

注：与有自杀意念组比较,aP＜0.05

3 讨论

精神分裂症患者自杀事件是社区精神障碍防治的一项重点和难点。精神分裂症患者出院后自杀风险升高,因此需要临床医生和社区工作者共同关注。

精神分裂症患者是否存在自杀意念,是判断患者自杀风险高低的一项重要指标。研究认为在出现自杀意念的精神分裂症患者中,约1/3 会出现自杀行为［16］。而精神分裂症患者在住院期间随着精神症状的改善以及对住院环境的适应,抑郁症状逐渐减少,自杀风险逐渐下降。但在出院后的一段时间,出现自杀意念的比例明显上升,自杀风险也随之上升。Goldacre 等［17］的研究认为精神分裂症患者出院后1 个月内,男性和女性患者的自杀风险分别增加7倍和3倍。本次研究发现,存在自杀意念的精神分裂症患者比例从出院后1 周的2.89%,在第4 周时上升到12.43%,接近4 倍的差距。可以认为结果相近,支持精神分裂症患者出院后自杀风险会明显上升的观点。本次研究纳入患者的住院时间＞30 d,出院时平均GAF 评分72.56 分,提示大部分患者精神症状控制较好。既往研究提示住院时间较短的精神分裂症患者更可能出现精神症状的不稳定,有更高的自杀风险和更多服药依从性［18］。这方面影响因素更为复杂,需要更多的研究证实。

国内关于精神分裂症患者出院后更长时间自杀意念存在情况的研究不少,但结论各不相同。如江苏省的一项研究对近300 例精神分裂症患者的自杀意念进行横断面调查,认为自杀意念存在比例为22.5%［19］；安徽省的研究提示精神分裂症患者自杀意念比例约22.2%［20］；上海的研究发现出院后1.5 年内有约1/4 患者出现过自杀意念、自杀未遂［10］；澳门的研究则认为国内精神分裂症患者自杀意念比例为25.8%［16］。本研究认为存在自杀意念的精神分裂症患者比例会在出院后12 周内逐渐增长到21.2%,之后基本保持稳定,半年时为21.8%,这个结果稍低于梁艺颖等［1］的分析结果。考虑可能和他们的研究包括住院期间患者,临床经验认为这部分患者有更强的自杀倾向。因此,可以认为国内精神分裂症患者离院1 年左右出现自杀意念的比例大约在20%～25%。

影响精神分裂症患者出院后自杀意念上升的因素很多,不同学者各有持论。外国的研究认为很多因素都会对院外精神分裂症患者自杀风险产生影响,包括服药情况、精神症状、青年、男性、未婚、独居、无业、聪明、教育水平高、病前状态好、期望高、生活事件、工作能力差、接触到自杀物品等［2,21］。国内的不同研究团队提出的重要危险因素多不一致,如安徽的研究认为女性患者、已婚患者以及抑郁症状突出的患者自杀风险更高［20］；上海的研究认为患者的家庭环境、社会支持是重要的影响因素［10］；还有研究者认为患者自杀意念与患者家属的病耻感相互关联［22,23］。本研究发现,服药依从性和精神症状是否稳定是两个最重要的影响因素,如果出院后自行停药,患者出现自杀意念的风险上升约10 倍；如果出现明显的病情波动,自杀风险上升约7 倍。学历较高的患者也会有更高的自杀风险,第12 周时受教育程度在大专及以上人群出现自杀意念的风险是其他人群的2 倍。作者认为国内研究大多为中小型研究,不同团队的关注重点不同,对不同风险因素的评估方式不同,可能对研究结果产生影响,导致不同的研究结论。虽然部分结论不一致,但大部分研究者都同意加强对患者的社会心理支持、提高患者服药依从性,更好的控制精神症状,都有利于减少患者的自杀风险。

综上所述,精神分裂症患者在出院后出现自杀意念的风险会明显上升,停药和病情波动会显著增加此类风险。