湿热型慢性乙型病毒性肝炎患者肠道菌群失衡的风险模型建立及降酶方干预效果

黄裕华， 徐拥建， 杨 英

1.北京中医药大学深圳医院(龙岗)肝病科，广东 深圳 518172； 2.中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院中医科

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)在全世界广泛传播[1]，据世界卫生组织相关报道，曾感染HBV的患者在全世界达到20亿人，其中慢性感染者约3.5亿人[2]。据报道我国CHB患者2 000万例，是威胁我国居民广泛的常见疾病之一[3]。湿热型慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B，CHB)主要是病程不明确或超过半年而患有慢性肝炎的症状，其HBV临床检测为阳性[4]。CHB患者主要临床症状表现为恶心、乏力、肝区疼痛、腹胀等，其表现又分为重度、中度和轻度[5]。目前治疗CHB主要采用核苷类似物药物，但会面临病毒变异、停药难、服用时间长等问题[6]。而中西医结合治疗越来越呈现出巨大的优势，中药联合西药治疗CHB患者的运用突显优势[7]。中医讲究辨证施治，CHB属中医学“肝着”范畴，疾病的发展过程由初期的湿热内盛至末期的湿热余邪残余，因此清利肝胆湿热是CHB湿热证的主要治疗原则[8]。现代医学研究表明，湿热之邪致病与肠道微生物有密切的联系，湿热证患者体内蕴结湿热之邪，经络脏腑运行异常，乃全身湿热症状证型[9]。王婷等[9]研究表明，肠道群落受湿热发病机制的影响，其致病菌和益生菌平衡被打破，严重影响患者的身心健康。因此，分析湿热型CHB患者发生肠道菌群失衡的危险因素，建立相关风险预测列线图模型，并采用降酶方联合恩替卡韦片中医联合治疗，将具有巨大的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料分析北京中医药大学深圳医院(龙岗)2018年8月至2020年1月220例湿热型CHB患者的临床资料。纳入标准：(1)纳入患者症状符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[10]相关诊断；(2)年龄20～70岁；(3)符合湿热型体质判定标准[11]；(4)受试志愿者自愿签署知情同意书；(5)药物无过敏者。排除标准：(1)不符合判定标准者；(2)孕妇、哺乳期妇女；(3)严重的肝、心、肾功能不全，心脑血管疾病；(4)患者临床资料丢失不全者。

1.2 方法本研究共观察220例湿热型CHB(中度)患者，其中80例患者发生肠道菌群失衡，对于依据肠道菌群失衡患者就诊的先后顺序，使用Doll’s临床病例随机表将其分为两组，对照组(恩替卡韦片+双环醇)40例，观察组(恩替卡韦片+降酶方)40例。对照组给予恩替卡韦胶囊(福建广生堂药业股份有限公司，国药准字H20110172，规格0.5 mg×7 s)口服，0.5 mg/次，1次/d，联合双环醇(北京协和药厂，国药准字H20040467，规格25 mg×9 s)口服，25 mg/次，1次/d，同时辅以常规饮食、起居、情志、运动等健康护理。观察组给予恩替卡韦胶囊(福建广生堂药业股份有限公司，国药准字H20110172，规格0.5 mg×7 s)口服，0.5 mg/次，1次/d，联合降酶方(生甘草10 g、垂盆草30 g、野菊花30 g、葛根30 g、蒲公英30 g、茵陈30 g等中药)，每日1剂水煎服，同时辅以常规饮食、起居、情志、运动等健康护理。

1.3 观察指标收集湿热型CHB(中度)患者的临床资料，主要包括性别、年龄、病程、合并糖尿病、合并高血压、合并高血脂、BMI、营养不良、肠功能障碍、胃部疾病、压力、不良情绪。同时统计肠道菌群失衡患者两组治疗前后HBV-DNA、ALT、AST、TBIL水平变化，以及肠内腐败物质(氨、硫化物、苯酚、甲基酚、乙基酚、吲哚、粪臭素)的差异变化。中医症状积分湿热证的症候疗效判定标准：将干预前转化分数记为A，干预后转化分数记为B，干预后的转化分减少率记为C，计算公式为：C=[(A-B)/A]×100%。显效：湿热质转化分明显减少，C≥60%；有效：湿热质转化分有所减少，30%≤C<60%；无效：湿热转化分无明显减少，甚至增加，C<30%。

2 结果

2.1 肠道菌群失衡率本研究共观察220例湿热型CHB患者，其中80例发生肠道菌群失衡，肠道菌群失衡率为36.36%，未发生肠道菌群失衡患者140例，分为失衡组和未失衡组。

2.2 两组临床资料单因素分析两组患者性别、病程、合并糖尿病、合并高血压、合并高血脂、BMI、胃部疾病等资料差异无统计学意义(P>0.05)，而年龄、营养不良、肠功能障碍、压力、不良情绪差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组临床资料单因素分析

2.3 二元Logistic回归分析结果以肠道菌群失衡情况为因变量，以失衡组和未失衡组单因素分析中差异有统计学意义的5个项目(年龄、营养不良、肠功能障碍、压力、不良情绪)为协变量运用二元Logistic回归分析，结果表明：年龄(OR=2.995，95%CI：1.419～6.320)、营养不良(OR=6.767，95%CI：2.485～18.422)、肠功能障碍(OR=2.195，95%CI：0.681～7.072)、压力(OR=5.714，95%CI：2.235～14.612)、不良情绪(OR=6.104，95%CI：2.001～18.620)是湿热型CHB患者发生肠道菌群失衡的危险因素(P<0.05)(见表2)。

表2 二元Logistic回归分析结果

2.4 预测湿热型CHB患者肠道菌群失衡的列线图模型建立以多因素Logistic分析筛选得到的5项独立危险因素(年龄、营养不良、肠功能障碍、压力、不良情绪)，建立预测湿热型CHB患者肠道菌群失衡的列线图模型(见图1)。纳入数据1 000次重复抽样后采用校准曲线和ROC曲线检验该模型的精准度和区分度，预测值几乎相同于实际结果(见图2～3)。C-index指数分数为0.851(95%CI：0.826～0.873)，Calibration验证曲线几乎呈对角对应关系，C-index指数趋势为1，因此，预测湿热型CHB患者肠道菌群失衡的列线图模型具有较好的精准度和区分度，可以为临床预防和治疗CHB患者肠道菌群失衡提供一定参考与分析。

图1 预测湿热型CHB患者肠道菌群失衡的列线图风险模型的建立

图2 列线图模型预测湿热型CHB患者肠道菌群失衡风险的验证；

2.5 两组患者治疗后肝功能及病毒学和胆红素指数变化两组患者治疗后肝功能指标ALT、AST、TBIL及血清HBV DNA均有一定程度的降低，观察组治疗后ALT、AST、TBIL水平与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表明降酶方联合恩替卡韦治疗可以有效改善肝功能(见表3)。

表3 两组患者血清ALT、AST、TBIL、HBV-DNA水平比较

2.6 两组患者治疗前后肠内粪便相关腐败物质水平比较两组患者治疗后肠内粪便相关腐败物质的氨、硫化氢、苯酚、粪臭素含量均有不同程度的降低，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。其中对照组治疗前后，吲哚含量虽有降低，但差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组治疗前后，吲哚水平显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组患者治疗前后粪便相关腐败物质水平比较

2.7 两组患者治疗后中医症状积分疗效变化两组患者治疗后，观察组的治疗效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

表5 两组患者治疗后症候疗效变化

3 讨论

CHB是临床常见的病症，病程缠绵、证候复杂，治疗难度大，部分患者甚至发展成肝硬化、肝癌，严重者可致死亡，该病严重影响患者生活质量，并且大多数患者背负着心理负担[12]。而且CHB发病率较高，严重影响患者身心健康[13]。CHB患者肠道菌群失衡较易发生，体内其致病菌和益生菌平衡被打破，对患者健康带来不利的影响[14]。治疗CHB传统主要是核苷类抑制剂等西药疗法，但会面临病毒变异药失效的问题，而中西医结合疗法相互弥补不足已经成为临床治疗CHB的主流，辨证论治不仅能改善乙型肝炎患者的临床症状，亦可协同抗病毒药物发挥最大效应[15]。肠道内环境关系到患者临床症状及影响到机体的免疫功能状态，通过中医辨证论改善CHB患者肠道微生态，可能对抑制病毒有帮助，调整肠道内镜，促进物质的正常代谢[16]。降酶方由生甘草、垂盆草、野菊花、葛根、蒲公英、茵陈组成，功效清热利湿解毒、化湿为主，其多种中药有确切的降酶作用，故能降酶。在长期临床实践中发现其对改善湿热型CHB患者临床症状具有良好作用，尤其对乙型肝炎患者消化道症状疗效明显。联合核苷类抗病毒药物治疗对HBV的抑制具有较明显的疗效。

本文分析220例湿热型CHB患者，其中80例患者发生肠道菌群失衡，结果表明年龄、营养不良、肠功能障碍、压力、不良情绪是肠道菌群失衡的危险因素。老年患者机体免疫调节水平逐渐下降，当体内菌群由于疾病失衡时，难以恢复正常水平[17]。因此，患者更易面临肠道菌群失衡的风险。营养不良是湿热型CHB患者肠道菌群失衡的危险因素，可能是由于患者不规律饮食导致患者身体功能受损，进而损伤肠道菌群。肠功能障碍与肠道菌群失衡有密切的联系，肠道存在功能障碍，机体进而分泌抗体杀死细菌恢复肠道功能[18]。但肠功能障碍与菌群失衡具体关系鲜有报道，其相关性有待进一步研究。抗生素主要作用为抑制或杀伤细菌，因此对菌群失衡有直接的影响[19]。患者压力越高，体内菌群失衡风险就较高。然而目前暂无相关文献报道不良情绪是否影响肠道菌落，因此应加深其研究。基于以上因素建立预测湿热型CHB患者肠道菌群失衡的列线图风险模型，C-index指数为0.851，精准度和区分度较高，能够准确地指导医务人员根据其模型分析湿热型CHB患者肠道菌群失衡的风险性。

对湿热型CHB肠道菌群失衡患者应用降酶方联合恩替卡韦片中医联合治疗，治疗后肝功能指标ALT、AST、TBIL及血清HBV-DNA均有一定程度的降低，且观察组治疗肝功能指标与对照组相比，差异有统计学意义。观察组治疗后粪便氨、硫化氢、苯酚、粪臭素含量均有不同程度的降低，与对照组相比，差异有统计学意义。表明降酶方联合恩替卡韦片可以有效地改善肠道菌群均衡。

综上所述，年龄、营养不良、肠功能障碍、压力和不良情绪是肠道菌群失衡的危险因素，建立的预测湿热型CHB患者肠道菌群失衡的列线图风险模型精准度和区分度较高，降酶方联合恩替卡韦可以有效改善肠道菌群失衡，临床效果较好。