家庭医生工作室模式对社区膝骨关节病患者中医药服务效能的影响

张皆佳 杨耀忠 孙晓庭

摘 要 目的：探索家庭醫生工作室模式对社区膝关节病（KOA）患者中医药服务效能的影响。方法：于2018年8月通过分层抽样对200例KOA患者进行问卷调查，其中男性83例，女性117例。年龄40～89岁。比较中医服务融入家庭医生工作室工作前（2017年）和后（2018年）的中医药服务效能。结果：与2017年比较，2018年中医家庭医生预约率增长了40.0%，履约率增长了19.44%；平均等候时间由（29.60±9.92）min减少至（10.12±3.08）min，差异均有统计学意义（P<0.05）。目标患者群接受中医适宜技术诊疗及其标化工作量的增长率为48%。结论：通过分时段预约就诊等手段可明显减少患者中医适宜技术就诊的等候时间，提高预约履约率，提高就诊满意度，提高医疗服务的效率，有助于形成患者接受疾病诊疗与医生提供医疗服务之间的良性循环。家庭医生工作室以标化工作量为基准，可将西医、中医、公共卫生、护理等不同类别的工作做客观比较，标化工作量可体现家庭医生工作室的部分效能。

关键词 膝骨关节病；家庭医生工作室；中医药服务效能

中图分类号：R684.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）12-0055-04

Influence of family doctor studio mode on traditional Chinese medicine service efficiency for patients with knee osteoarthritis in the community

ZHANG Jiejia， YANG Yaozhong， SUN Xiaoting（Department of Traditional Chinese Medicine of Wusong Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200940， China）

ABSTRACT Objective： To explore the influence of the family doctor studio mode on the efficiency of traditional Chinese medicine（TCM） services for patients with knee osteoarthropathy（KOA） in the community. Methods： In August 2018， a questionnaire survey of 200 KOA patients was conducted through stratified sampling， including 83 males and 117 females. Their ages were from 40 to 89 years old. The efficiency of traditional Chinese medicine services before（2017） and after（2018） when traditional Chinese medicine services were integrated into the family doctor studio were compared. Results： Compared with 2017， the appointment rate of TCM family doctors in 2018 increased by 40.0%， and the compliance rate increased by 19.44%； the average waiting time was reduced from （29.60±9.92） min to （10.12±3.08） min， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The growth rate of the workload of the target group of patients receiving TCM appropriate technology diagnosis and treatment and standardization was 48%. Conclusion： It can significantly reduce the waiting time of patients with TCM appropriate technology， improve the performance rate of appointment， improve the satisfaction of patients， and improve the efficiency of medical services by appointment in different periods， which helps to form a virtuous cycle between patients receiving disease diagnosis and treatment and doctors providing medical services. Based on standardized workload， family doctor studio can objectively compare different types of work， such as western medicine， traditional Chinese medicine， public health， nursing and so on， and the standardized workload can reflect part of the efficiency of family doctor studio.

KEY WORDS knee osteoarthropathy， family doctor studio， efficiency of traditional Chinese medicine service

医疗改革对完善家庭医生制度提出了更高的要求。而发挥中医药“简、便、验、廉”的优势是家庭医生签约服务的重要内容之一。推动中医药融入到家庭医生签约服务中具有重要的意义。2018年中医服务融入了家庭医生工作室。本研究通过比较中医服务融入家庭医生工作室工作前（2017年）和后（2018年）的中医药服务效能，旨在探索家庭医生工作室模式对社区膝骨关节病（KOA）患者中医药服务效能的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

2018年8月在上海吴淞社区卫生服务中心门诊通过分层抽样法抽取200例KOA患者为研究对象。其中男性83例，占35.4%；女性117例，占64.6%。年龄40～89岁。其中<60岁34例（17.0%），60～69岁76例（38.0%），70～79岁71例（35.5%），80～89岁19例（9.5%）。平均年龄68.81岁。KOA患病病程：0～4年81例（40.5%），5～9年48例（24.0%），10～14年54例（27.0%），≥15年17例（8.5%）。平均KOA病程7.22年。200例KOA患者中，有高血压62例，占31.0%，有糖尿病患者22例，占11.0%。

纳入标准：符合中华医学会骨科分会制定的《骨关节炎诊治指南（2007版）》诊断标准[1]；年龄在18～90岁；干预阶段未接受过其他膝骨关节炎治疗的患者；自愿加入本试验并签署知情同意书者；了解家庭医生签约服务，自愿签订“1+1+1”家庭医生签约服务协议（含社区高血压、糖尿病慢性病管理协议）。

排除标准：患者严重内科疾病；近6个月内参加其他临床试验而有可能影响本研究的效应指标者；可能影响疗效的残疾患者（盲、聋、哑、智力障碍、精神类疾病等）；有酒精、药物滥用病史；根据研究者判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病史，及居住环境经常变动容易造成失访的情况。

1.2 方法

1.2.1 建立健康档案

通过健康档案采集包括基本信息、一般情况、现病史、是否合并高血压病、糖尿病等资料。

1.2.2 满意度问卷及知晓率调查

满意度调查问卷参考《明尼苏达满意度问卷》（MSQ）并结合专家咨询设计[2-3]。内容涉及中医家庭医师满意度、西医家庭医师满意度、社区护士满意度、社区其他医务工作者满意度，家庭医生工作室总体满意度，每个条目分为“非常满意”“满意”“一般”“不满意”“很不满意”5个等级[4]，满意率=（非常满意+满意的人数）/总人数×100%。知晓分为“非常了解”“比较了解”“一般”“不太了解”“很不了解”5个等级，知晓率=（非常了解+比较了解的人数）/总人数×100%。问卷经信度、效度检验，信度分析α系数为0.803，效度分析KMO值=0.784，表明问卷的信度和结构效度良好。采用德尔菲法专家咨询法对项目设计进行指导和修正[5]。

1.2.3 中醫服务效能评估

服务效能是指通过服务来助推业绩的长效发生（包含业绩、效率、口碑等）。通过患者知晓率、预约率、履约率、就诊等候时间、家庭医生工作室满意率、以及标化工作量来评价中医服务效能。履约率=履约率人数/预约人数×100%。就诊等候时间以分钟计算。标工作量=标化值×工作量，标化值根据《上海市社区卫生服务中心基本项目标化工作量指导标准》文件制定[6]，以西医全科门诊接诊一名患者为一个标化值，从上海市社区卫生服务中心全面预算平台获取标化工作量参考值。即西医全科医生半日门诊接诊30名患者，其标化工作量为30（1×30）。又如中医全科医生半日门诊接诊30名患者，其中针灸（标化值为0.91）患者25人，拔火罐患者（标化值为0.54）5人，即得标化工作量为25.45（0.91×25+0.54×5）。标化工作量同比增长率=（2018年标化工作量-2017年标化工作量）/2017年标化工作量×100%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者知晓率、预约履约率、候诊时间比较

2017年和2018年中医家庭医生服务知晓率的差异无统计学意义（P>0.05）。与2017年相比，2018年的就诊中医家庭医生服务的预约率增长为40.00%，差异有统计学意义（P<0.05）；就诊中医家庭医生服务的履约率增长19.44%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。就诊中医家庭医生平均等候时间2017年为（29.60±9.92）min，2018年为（10.12±3.08）min，差异有统计学意义（t=26.53，P<0.05）。

通过访谈了解不知晓等主要原因有（1）不知晓中医药诊疗对于多种慢性病、常见病有独特功效；（2）对中医药文化不了解。

2.2 患者满意率比较

与2017年相比，2018年的中医家庭医生满意率增长5.5%，差异有统计学意义（P<0.05）；西医家庭医生满意率增长1%，差异无统计学意义（P>0.05）。社区护士满意率增长4%，差异无统计学意义（P>0.05）；其他医务人员满意率增长5%，差异无统计学意义（P>0.05）；家庭医生工作室满意率增长1.5%，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。通过访谈了解不满意的原因主要有：（1）中医适宜技术不良反应；（2）预约履约流程有所误差。

2.3 标化工作量

对中医家庭医生4周内接诊KOA患者进行标化，得结果见表4。与2017年相比，中医门诊及中医适宜技术工作4周标化工作量提高48%，高血压慢性病管理工作4周标化工作量提高40%，其余公共卫生工作量没有变化。2018年单日门诊内34名KOA患者接受中医适宜技术（电针、拔罐、红外线治疗），中医医师所得的标化工作量为93.66，以1个西医全科门诊诊疗为1个标化工作量为基准，则该中医全科医师治疗34名KOA中医适宜技术治疗的工作量等于西医全科医师诊疗93.66名患者。

3 讨论

虽然KOA患者对中医服务融入家庭医生工作室知晓率的提升无统计学差异，但根据访谈结果了解到主要原因为不知晓中医药诊疗对于多种慢性病、常见病有“简、便、验、廉”的独特功效和对中医药文化不了解，认同度低，受到负面舆论导向的影响。社区患者中以老年人居多，其现代通讯设备使用度较低，了解咨询的途径仍然以传统书籍、杂志、报纸、宣传栏、电视、广播为主。社区卫生服务中心可通过此类渠道，多条线、多方式对中医药诊疗特色和中医药文化进行高密度的集中宣传，扫除“盲点”。中医药服务融入家庭医生工作室逐步获得西医家庭医生、公卫医生、护士和家庭医生助手有力的协助推广后有助于提高中医家庭医生服务的知晓率。

社区患者乐于接受预约这一便捷有效的服务方式，如采用分时段的预约方式（每30 min为一个时段）。预约履约措施完善了家庭医生工作室的服务流程。预约就诊不仅明显减少了患者中医适宜技术就诊的等候时间，提高患者就诊满意度，还使医护人员更专注于本职工作，提升了医疗服务的效率，形成患者接受疾病诊疗与医生提供医疗服务之间的良性循环。

患者满意度不仅是临床以外的辅助性反馈，还是树立医护服务品牌及改善服务流程的一种评价工具。中医家庭医生满意度与同期比较有所提升，但与西医家庭医师同期比较满意率略低。根据访谈结果，患者不满意原因主要集中于中医适宜技术不良反应（如晕针，拔罐起泡，拔针有出血点，按压出血点时间不够产生淤青等）和预约履约流程的误差所造成的等候时间延长。因此，提高患者满意度可从提高中医适宜技术水平及预约履约信息化入手，减少中医适宜技术不良反应，提高预约履约准确性，减少患者等候时间。

标化工作量的提高是医疗服务效能提高的表现之一。本次研究结果显示，开展家庭医生签约服务后中醫适宜技术标化工作量有所提高，表明参与家庭医生签约服务可提高中医家庭医生中医适宜技术服务效能。但除高血压慢性管理标化工作量增长率有所提高，其余公共卫生相关工作均无提升，说明中医家庭医生的公共卫生工作仍需家庭医生工作室内部进行更多地统筹协助和安排。与既往家庭医生工作室内中医与中医间横向的服务效能比较，家庭医生工作室以标化工作量为基准，可将西医、中医、公共卫生、护理等不同类别的工作做工作室内部纵向的服务效能客观比较，有利于中医家庭医生更好地开展家庭医生工作室的各项工作，也有利于今后西医，公共卫生医生及护士参与中医服务，更有利于家庭医生工作室整体中医服务能级的提升。而以标化工作量为数据基础设立绩效管理和分配体系可推动家庭医生工作室的稳定发展，但部分工作涉及多部门参与和人员间的协同操作。此类工作存在2次分配甚至多次分配的情况，客观比较仍有较大难度，需持续修改，使之更趋合理。

参考文献

[1] 中华中医药学会骨科学分会. 骨关节炎诊治指南（2007版）[J]. 中国医刊， 2007， 42（12）： 31.

[2] Weiss DJ， Dawis RV， England GW. Manual for the Minnesota satisfaction questionnaire[J]. Minnesota Studies in Vocational Rehabilitation， 1967， 22： 120.

[3] 张露文， 陈娟， 欧爱华. 明尼苏达工作满意度量表对单中心护理工作的调查分析[J]. 中外医学研究， 2016， 14（19）： 72-73.

[4] 周凌明， 王冬. 基于明尼苏达量表的满意度实证研究[J].中国卫生质量管理， 2018， 25（5）： 55-58.

[5] 赵雨薇， 郭蕾， 张俊龙， 等. 应用德尔菲法构建中医适宜技术评估指标模型[J]. 中华中医药杂志， 2016， 31（6）： 2257-2259.

[6] 孔春辉， 钱凌鹰. 全面预算管理下的社区卫生服务中心人力成本测试策略[J]. 中国全科医学杂志， 2018， 21（25）： 3044-3050.