基于阴阳五行疫病观探讨新冠肺炎*

翟甜，王德辰，李良松

北京中医药大学，北京 100029

《中医疫病学》将疫病定义为“一类传染性极强，可造成大面积流行，起病急，危害大，不论性别和年龄，其临床表现相似的疾病的总称”[1]。《说文解字》释“疫”：“疫，民皆疾也。” “疫”从“殳”，“殳”之甲骨文字形，像手持一种长柄勾头似的器具[2]。《释名》言：“殳矛，殳，殊也。长丈二尺而无刃，有所撞挃于车上，使殊离也。”故“殳”本义为先秦时代一种车战兵器，在两军车马交错冲撞时使其分开。古人可能是将这种暴力强制效果类比为疫病的传染性，故加病旁成“疫”。

1 阴阳五行疫病观考

所谓阴阳五行的疫病观，是指古人以阴阳五行为思维模型阐释疫病的病因、诊断与治疗处方等。其中阴阳相关的内容主要包括三阴三阳、五运六气中的六气理论；五行相关的内容主要是脏腑经络理论、五运六气中的五运理论。

1.1 秦代以前我国有关疫病的文字记录最早出现在殷商，甲骨文中就有“疥、疟、风”等疫病名称的记载。其后《诗经》有载周幽王时期“天方荐瘥，丧乱弘多”。春秋战国有关疫病的记载增多，如《墨子》云：“若天降寒热不节，雪霜雨露不时，五谷不熟，六畜不遂，疾戾疫。”《吕氏春秋》云：“孟春行秋令，则民大疫……季春……行夏令，则民多疾疫仲冬……行春令……民多疾疠。”都认为疫病与气候异常有关。其中，“疠”与“厉”义通，“厉”从“万”，“万”的甲金文造字本义为蝎子象形，“厉”的造字本义为石间毒蝎，蝎子列“五毒之首”，性情凶残，借此表示疫病的凶恶如同毒蝎。《说文解字》言：“疠，恶疾也。”“疠”即用来表示凶恶的疾病，如《周礼》载：“疾医掌养万民之疾病，四时皆有疠疾，春时有痟首疾……冬时有嗽、上气疾。”此处疠表示严重的疾病，非特指传染病。总之，秦代之前古人就已经开始以季节气候的异常来解释疫病病因了，是阴阳五行疫病观的萌芽。

1.2 秦汉时期大部分学者认为《黄帝内经》中的“七篇大论”成书于东汉时期[3]，而《黄帝内经》的其他篇章成书于春秋战国时期[4]，“七篇大论”的五运六气学说解释了上述“孟春行秋令”等四季反常的主要原因是客气与中运，“七篇大论”将疫病称“厉”，但并非所有的厉都是疫病，笔者将其中客主加临之气致厉的论述列于表1。

表1 “七篇大论”有关疫疠内容

少阳相火的客气可能是诱发“疠”的重要因素，而且，君相二火并至更加严重(民善暴死)，可见，疫病与火邪关联性较大。

《伤寒杂病论》也成书于东汉，有数种流传版本，其中的桂林古本被认为是格式、内容、卷数最符合张仲景原序中关于《伤寒杂病论》的描述，或可能是真传本[5]。本研究主要参考宋本《伤寒论》及桂本《伤寒论》。

张仲景在《伤寒例》中指出伤寒的概念“冬时严寒……触冒之者，乃名伤寒耳”，并强调“伤于四时之气，皆能为病”，且必须是“中而即病者”才名伤寒(狭义伤寒)，而“不即病者”会成为伏邪，春季发为“温病”，夏季发则为“暑病”，并称这种伏邪“非时行之气”致病，而“时行之气”则指“春时应暖而反大寒；夏时应热而反大凉；秋时应凉而反大热；冬时应寒而反大温”。并提出“夫欲候知四时正气为病，及时行疫气之法，皆当按斗历占之”。因此，将外感六淫之病分为“四时正气病”与“时行疫气病”，后者即指“一岁之中，长幼之病多相似者”的疫病。如冬伤于寒立即发病的“伤寒”就属“四时正气病”，而“冬有非节之暖”产生的“冬温”则为“时行疫气病”。“四时正气病”又分为“正气病”与“伏气病”，“伤寒”即“正气病”，“伏气病”则如“冬伤于寒，春必温病”的“温病”，而在桂本《伤寒论》“温病脉证并治第六”篇中称“春温”，且认为“温病有三：曰春温、曰秋温、曰冬温。此皆发于伏气”。提出温病都与伏气有关，列表2以说明。

表2 《伤寒论》斗历占病

桂本“温病脉证并治第六”篇中的“冬伤于寒，其气伏于少阴，至春乃发为温病，名曰春温”“气不当至而至，初冬乃大寒，燥以内收，其气伏于厥阴，冬至后，天应寒而反温，发为温病，名曰冬温”分别与《伤寒例》中“温病”与“冬温”描述一致。桂本并提出若由“时行疫气”变为伏邪后则病重：“冬时应寒而反大温，此非其时而蓄其气，及时不病，至春乃发，名曰大温”。《伤寒例》后文又有“阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫”。论伤寒传经过程中“更感异气，变为他病”，此处感受的温气应为时行疫气，前述伤寒为“四时正气病”，故冬季更感温气，为“四时正气”合并“时行疫气”为病，因此较为棘手。

总之，张仲景认为疫病的流行是“非其时而有其气”之故。因此，宋版《伤寒论》中所谓“伤寒”及桂本《伤寒论》中所谓“春温”“秋温”都不属今之疫病范畴，仅宋本中的“冬温”“寒疫”及桂本中的“大温”属疫病范畴。可见，两汉时期以五运六气的客气来解释疫病发生的原因，并以四季、寒热等对疫病进行命名，阴阳五行的疫病观进一步发展。

1.3 汉代以后汉代以后疫病的分类更加清晰，并明确出现了瘟疫的概念。“瘟疫”在医书中合用最早见于《肘后备急方》：“避瘟疫药干散。” “瘟”字《说文解字》未载，但“瘟”从“昷”[6]，而“昷”是“温”的初文，其甲骨文造字本义是人在太阳照晒下的盆内洗浴，这说明“瘟”与温暖有关，白云观三申道长所传《玄隐遗秘》[7]的道家版本《黄帝内经》，其中《太无·乙癸》即将“瘟”释为“温毒”。或许正是“瘟”的这种含义，导致明清时期虽然温疫与寒疫的分类明确，但瘟疫与温疫却多混用。如清代《松峰说疫》就明确把疫分为三类：一是瘟疫，“初不因感寒而得，疠气自口鼻入，始终一于为热”；二是寒疫，“不论春夏秋冬，天气忽热，众人毛窍方开，倏而暴寒，被冷气所逼……众人所病皆同，且间有冬月而发疹者，故亦得以称焉”；三是杂疫，“其症千奇百怪”[8]。其中“瘟疫”即“温疫”。

汉代之后最能体现阴阳五行疫病观的著作当数《素问遗篇》，大部分学者认为其成书于唐宋[9-10]，其中《本病论》指出客气的升降失常可促生疫疠，如“是故巳亥之岁，君火升天，主窒天蓬，胜之不前……日久成郁，即暴热乃至，赤风肿翳，化疫，温疠暖作”。六气异常升降可作疫，天地五运配合不周亦然，如《刺法论》言：“五疫之至，皆向染易，无问大小，病状相似……是故立地五年，以明失守，以穷法刺，于是疫之与疠，即是上下刚柔之名也，穷归一体也。”此时已经认为疫和疠均指传染病，但疫和疠有所不同，疫、疠各有 “木、火、土、金、水”共10种，即《本病论》云：“已上五失守变五疫，下五失守变五疠也。”天甲子不至三年后作“疫”，地甲子不至三年后作“疠”，《本病论》论五疠言“小虚”，认为天运的失位较地运的失位严重。如顾植山教授[11]认为重症急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)的发生就是由于庚辰年的天甲子未及时迁正与地甲子乙未相配，三年后产生的“速至壬午，徐至癸未”的“金疫”，但若是庚辰年的地甲子“下乙未得迁正者”，乙未后三年则化疠，即“金疠”，治疗均宜“先补肝俞，次三日，可刺肺之所行”，可见金疫或金疠都是金旺(肺与大肠脏腑功能强旺而乘克肝胆)所致的疫病。故《温病条辨》有言：“按《内经》有五疫之称，五行偏胜之极。皆可致疫。虽疠气之至，多见火证，而燥金寒湿之疫，亦复时有。盖风火暑三者为阳邪，与秽浊异气相参，则为温疠，湿燥寒三者为阴邪，与秽浊异气相参，则为寒疠。”《温病条辨》首先明确了温疫是温病的一种，并又清晰地指出不单有温疫，还有寒疫、湿疫等。

综上，历代有以三阴三阳六气命名疫病，如寒疫、湿疫等；有以五行脏腑系统命名，如木疫、金疫等；有以发病季节命名，如《伤寒论》的“冬温”。疫病病因则以四季“阴阳六气的非其时而现”阐释，至此，阴阳五行的疫病观基本成熟。

2 疫病病因的探讨

关于疫病与动物有关，《太虚·午乙》载：“故疫者，鳞介之气所生也，其行有中有不中。瘟者，虫嘼之气承淫而至也，其感有染有不染也，故其来飙飙，非大旱大濡大澐，而莫之以行也。”意为“瘟疫之毒”虽然源于各种动物，但是如果没有人体之气偏颇的内环境，也不会感染，这与暴风只有在大旱、大涝等极端环境下才会出现的道理一样。可见古代中医认为疫病是否感染的关键在于个体的状态。这不禁让笔者思考以杀灭病毒为核心的治疗手段的合理性。中医认为疫毒(病毒)是天地自然气化的产物，必然不断地发生变异，所以最佳的方法是内求调整自身而不是一味地将问题归结到外界。目前现代医学对新型冠状病毒来源的假说(假说一，动物直接传染人；假说二，中间宿主说；假说三，食物链传播，特别是冷冻食品；假说四，实验室泄露)，没有一个被最终得到公认，其实就说明了这个问题：病毒可能并非根源，那么根源在哪？

笔者从《伤寒论》“非其时而有其气”一句找到了答案：根源于天地自然状态下的“非其时而有其气”与人为“非其时而有其气”之间的相互作用，前者是天地大宇宙母系统对人体小宇宙子系统的感应(天感应人)，后者是人体小宇宙对天地大宇宙的反作用(人感应天)，也可以理解为天人相应的两种模式。

2.1 天感应人-外因天灾“非其时而有其气”本义是指气候的乖变。“四时正气病”(包括“伏气病”)不属于疫病范畴，“冬伤于寒，春必温病”的“温病”不是温疫，是普通的感冒，而“正气病”甚至不属于普通感冒的范畴，如夏季感暑邪发病为“中暑”，换种说法，“四时正气病”是在个人身体异常的基础上由气候诱发，因此不传染，而疫病则是因整体天地的异常气化而发病，故而广泛流行。《外经微言》有言：“疫来无方，四时均能中疫”“非其时而有其气”应包括《吕氏春秋》所言的各种情况，笔者将其简化为四季，并把《吕氏春秋》记载的疫病列入表3。

表3 四季疫病

据《吕氏春秋》载，如果所行之令与本令之气相克，人体、自然的失调会异常严重，如“孟春行秋令，则民大疫”。

另外，“非其时而有其气”不仅可指四时气候的失调，还可扩展为整个生态环境的失常。气候异常轻微仅有“寒、温、燥、湿”的变化，异常严重则会产生旱、涝、火、风等天灾，如《汉书》有“是岁，关东大水，郡国十一饥，疫尤甚”“会连雨雪数月，畜产死，人民疫病”“数遭水旱疾疫之灾”等记载。《太始·己丁》解释了天灾致疫的机制：“天涝，则人气郁，而中灼满，而疫气蠢”。《阴阳·甲癸》亦云：“大水，疫气而伤肺。”说明疫气与五行水能量的强旺密切相关，因为在五行气化理论中，涝灾与鳞虫同属水行的物象。又《太无·乙癸》言：“三传厥阴，为黄为瘟。瘟者，温毒也。”《太玄·辰子》释温毒：“温毒者，风温之毒也。”说明瘟毒为阳邪。因此《玄隐贵秘》认为瘟与疫亦不同，瘟为风温之毒产生的传染病，而疫则为阴邪，为寒湿之毒产生的传染病，据上文“瘟”与暖和有关，“疫”与金属兵器有关，可见这种说法有一定道理，但由于《玄隐贵秘》的版本真实性有待考证，故仅作参考，“疫”与“瘟”可看作是疫病的大类。

2.2 人感应天-内因人祸由于人类对地球资源的肆意利用，地球的生态平衡遭到了严重破坏，已经产生了诸如温室效应、两极融化、臭氧空洞、动物灭绝等一系列恶果。比如温室效应，会让整个地球都处于“冬行春令或冬行秋令”的状态。再如空调也会带来类似“夏行秋令、夏行春令”的效果，而两极若进一步融化带来的可能将会是“冬行夏令”的严重情况，届时远古病毒将会苏醒，对人类造成更大的伤害。

本次新冠肺炎或因野生动物而起，也同样导致“非其时而有其气”的发生。关于动物与疫病的关系，《太始·己甲》载：“瘟之至也，非江海鳞曱之頪而不生。疫之至也，非虫嘼毛羽而不存。”据《黄帝内经》“五虫”理论，动物也有五行属性，也会影响自然界的五行气化，鳞虫、介虫五行属水、属金，而毛虫、羽虫五行属木、属火。因此，冬季动物本该冬眠，人类却将其从地下挖出来，迫使其离开自然的生存环境，同样人为造成“非其时而有其气”的状态。

3 对新型冠状病毒肺炎的探讨与启示

3.1 对病因的探讨新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)与重症急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)有许多相同之处，二者同属呼吸道传染病，均为冠状病毒感染，症状均见干咳、少痰、乏力、肌肉酸痛等，实验室检查均见病毒感染相关指标的异常。影像检查均有磨玻璃影、实变影，二者病毒及相关症状、体征的类似在中医看来是“疫毒之气”性质的相似[12-13]。

疫病的产生是“外因天灾”与“内因人祸”两个方面相互作用的结果。对于SARS的外因，以阴阳五行疫病观中五运六气的理论看，大多数学者都认同顾植山教授的观点：SARS是庚辰年“三年化疫”产生的“金疫”，据疫病“非其时而有其气”的病因认识，笔者认为SARS是庚辰年本该太过的金气反而衰弱，三年后逢运气助金、水之时产生的郁发现象，即《松峰说疫》：“金郁欲发，必须待德位之时而后作。”据顾植山的对SARS的症状统计，燥金类症状所占比例最大，其次是热火类[14]，因此主要是金气的郁发。这种三年化疫的燥邪来势凶猛，直中五脏，即桂本《伤寒论》所言：“伤燥，肺先受之，出则大肠受之，移传五脏，病各异形，分别诊治，消息脉经。”因此首先出现肺燥，然后根据患者的个人体质传入五脏。而从内因角度，SARS最早的11例患者都与野生动物市场有接触，与人们的不良饮食行为有关，故天地五运六气感应人体产生“伏燥体质”与内因人祸带来的“疫毒之气”相互作用，开始广泛传播。

顾植山认为COVID-19的运气外因为“三年化疠”[15]，即地甲子丁酉失守，三年后木气的郁发现象，木气郁发感应人体产生产生了“伏风体质”，风气善行而数变，故传播速度远高于SARS，但潜伏期长、死亡率较SARS低，多数患者预后较好，则是金疫、木疠“疫”与“疠”轻重程度不同的体现。COVID-19的首发地点至今未获公认，但首发时间基本是在2019年，即己亥年，己亥年风木之气旺盛，因此木气郁发产生的“木疠”于己亥年爆发。气候异常导致民众体质阴阳失衡是“疫毒之气”传播的温床。

COVID-19的内因则基本与SARS相同，均与接触野生动物感受“疫毒之气”有关，但与SARS“金疫”不同，COVID-19是“丁酉失守”的“木疠”，因此除了肺系症状之外，还出现明显的消化道症状及肝酶、肌酶和肌红蛋白的增高。

3.2 对治疗的探讨基于阴阳五行疫病观分析，笔者认为SARS是“四季多行秋令”产生的燥热疫、“金疫”，而COVID-19是 “四季多行春令”产生的风疫、“木疠”。以有效方剂反观之，SARS的常用方多加用清热润燥生津的药物，而COVID-19的通用方“清肺排毒汤”结合了“麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散”，其中加了白术、茯苓、山药、陈皮、藿香等健脾之品，可能就是“金疫”“木疠”在治疗上的差异，但“疫毒之气”的相似，即同属侵犯呼吸系统的冠状病毒决定了二者治疗的基本大法都是“宣肺止咳”。当然，中医学作为辨证论治的体系，临床需“三因制宜”、结合患者体质灵活加减。

如今，2019己亥年已过，旺盛的风木之气造成的外因天灾应该已经消失，2020年庚子年的燥热之气旺盛，新型冠状病毒出现了4种变体，2021年辛丑年上半年湿热之气旺、下半年寒湿之气旺。2021年上半年已有22个国家发现变异病毒，应该作为COVID-19治疗原则制定的考虑，据报道，广州的COVID-19与湿邪的关系就更为密切。

无论是中医或西医治疗，都是疫情发生之后才采取措施，杜绝病因其实才是最根本的治疗。一方面发挥人们的主观能动性减少人祸，即避免“疫毒之气”的接触；另一方面随时观测天灾“非其时而有其气”的发生并及时调整身体状态。

3.3 对愈后的探讨COVID-19患者经过入院治疗痊愈后，身体机能并不能立即恢复平衡状态，常伴随多脏器损伤、精力不足、睡眠质量下降、焦虑、抑郁等情志失衡等情况，中医多辨为气阴两虚，肺肾不足，瘀血阻络等证[16]。根据阴阳五行的疫病观，虽然病毒已转阴，但其身体可能仍然受“非其时有其气”的影响，所以应在扶正祛邪兼顾的原则下，指导COVID-19患者度过恢复期，避免产生严重的后遗症。近期不少研究也表明，在恢复期采用健脾养肺、扶正散邪[17]的思路取得了不错的疗效。

4 结语

综上，阴阳五行疫病观的优势在于简洁清晰，今后如有疫病发生，首先要分清是“疫”或“瘟”，“疫病”属阴，为寒、为燥，“瘟病”属阳，为风、为热。人类历史上的烈性传染病，其阴阳寒热的属性常比较明显，如“鼠疫”“登革热”等为阳，可能属“瘟”；“霍乱”“斑疹伤寒”等为阴，可能属“疫”的范畴。其次区分是“风火湿燥寒”何种邪气所诱发的“瘟疫”，如上文“金疫”与“木疠”“燥热疫”与“风疫”的不同，即区分“疫病”阴阳和五行的差异。

阴阳五行是指导中医的哲学基础，是构建中医理论体系的内核，本文紧扣阴阳五行探讨COVID-19，希望对中医临床有一定启发。