矢状向颌骨关系对全口重建颌位关系及排牙指导的初步研究

熊 倩，吴珺华

1 资料与方法

本研究属于回顾性临床研究，所有资料均通过查阅原始病历获得。研究经同济大学附属口腔医院伦理委员会审批，审批号：[2019]-R-002。

1.1 病例选择(纳入标准)

①年龄：女性≥20岁，男性≥25岁；②恒牙列；③具有稳定的咬合接触；④无明显面部畸形及颌面部疾患；⑤未行正畸/正颌治疗；⑥解剖标志点清晰可见。

收集2019年1月—2020年9月至同济大学附属口腔医院就诊摄头颅侧照片的患者。经过筛选，最终共获得329例患者资料，头颅定位侧位片均由本院同一台全景牙科X线射线机(B-PIPANHA多功能X射线测试仪X550，森田公司，日本)拍摄。包括男性77例，女性252例。具体分布见表1。

表1 样本人群中不同类型患者的分布情况Tab.1 The composition of different types in the sample population 例

1.2 头影测量分析

由同一名人员使用Dolphin Imaging11.8(Chatsworth，美国)对已获取的头颅定位侧位片进行标志点的定点与测量分析，选取参考点及参考平面如图1所示，测量项目见表2。

1.3 统计学分析

应用SPSS 20对样本资料进行正态性检验以及方差齐性检验，数据符合正态分布且满足方差齐性。应用方差分析法对不同颌骨关系和垂直骨面型患者各个面部测量值进行比较，进行双侧检验，α=0.05；通过Pearson相关系数来描述ANS-Me与其余测量值之间的相关性，并且计算回归方程式。

2 结 果

2.1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类患者面部标志点测量分析

本研究共获得Ⅰ类患者128例，Ⅱ类患者99例，Ⅲ类患者102例；高角型患者98例，均角型患者107例，低角型患者124例。分析结果如表2及表3所示。

表2 不同颌骨关系患者各项目的测量值Tab.2 Measured values in patients with different jaw relationships

表3 相同垂直骨面型下不同颌骨关系人群测量值的方差分析Tab.3 Analysis of variance of the measured values ofpeople with different jaw relationships under the same vertical facial types

2.1.1 总人群中不同颌骨关系患者的测量结果 在总人群中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类患者的29个测量值中，有22个测量值具有统计学差异，即不同颌骨关系对面部标志点测量结果有显著影响。其中ANS-Me、Go-Gn、Ar-Go、S-Go、S-Go/N-Me、Ar-Go/ANS-Me、Y轴长度、Ar-Gn、Occ to AB、Occ to U1、Occ to L1、FMIA、面角、下颌角上角/下角、G-Sn、ST-Mes均满足：Ⅲ类患者>Ⅰ类患者>Ⅱ类患者。N-ANS/ANS-Me、Occ to FH、IMPA、Sn-ST、Sn-ST/ST-Mes均满足：Ⅱ类患者>Ⅰ类患者>Ⅲ类患者。

参考点：N鼻根点、S蝶鞍点、ANS 前鼻棘点、A上牙槽座点、B下牙槽座点、P耳点、O眶点、Me颏下点、Po颏前点、Gn颏顶点、Go下颌角点、Ar关节点、G额点、Sn软组织鼻下点、ST上下唇交汇点、Mes软组织颏下点。参考平面：①SN前颅底平面，由蝶鞍点和鼻根点的连线组成；②FH眶耳平面，由耳点与眶点连线组成；③MP下颌平面，颏顶点与下颌角点的连线组成；④N-Po面平面，鼻根点与颏前点的连线；⑤Y轴，蝶鞍中心与颏顶点的连线；⑥Occ平面，第一恒磨牙的咬合中点与上下中切牙中点的连线

2.1.2 相同垂直骨面型人群中不同颌骨关系患者的测量结果 将人群细分为高角组、均角组、低角组分析显示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类患者的N-ANS/ANS-Me、ANS-Me/N-Me、Go-Gn、Y轴长度、Ar-Gn、Occ to AB、Occ to L1、IMPA、FMIA、面角、Sn-ST/ST-Mes在三组中均存在统计学差异。而ANS-Me、N-Me、Ar-Go、S-Go、S-Go/N-Me、Ar-Go/ANS-Me、Occ to FH、Occ to U1、Sn-Mes、G-Sn/Sn-Mes、Sn-ST、ST-Mes仅在部分组别中显示有差异。N-ANS、Occ to MP、下颌角角度、下颌角上角/下角、ANS-Xi-Po、G-Sn在所有组别中均不具有统计学差异。

2.2 ANS-Me与其余测量值的相关性分析

分析前下面高(ANS-Me)与其余测量值的相关性，结果显示：①具有高度相关性的测量值(|r|≥0.7)：N-Me、Y轴长度、Ar-Gn、Sn-Mes、ST-Mes，以上5个测量值与ANS-Me均为高度正相关。②具有中度相关性测量值(0.7>|r|≥0.4)：N-ANS、N-ANS/ANS-Me、ANS-Me/N-Me、Go-Gn、Ar-Go、S-Go、下颌角上角/下角、ANS-Xi-Po、G-Sn、G-Sn/Sn-Mes、Sn-ST，其中N-ANS/ANS-ME、下颌角上角/下角、G-Sn/Sn-Mes与ANS-Me为负相关性，其余测量值为正相关性。③具有低度相关性测量值(|r|<0.4)：S-Go/N-Me、Ar-Go/ANS-Me、Occ to MP、Occ to FH、Occ to AB、Occ to U1、Occ to L1、IMPA、FMIA、面角、下颌角角度、Sn-ST/ST-Mes，与ANS-Me的线性相关程度均较低。

2.3 回归分析

根据相关性分析结果显示，Ar-Gn与ANS-Me相关系数为0.804，表明两个变量之间呈高度正相关，并且在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类颌骨关系患者中均为高度相关。同时，关节点(Ar)和颏顶点(Gn)均为下颌骨上的点，两者的距离不随下颌骨位置而变化，因此本研究应用Ar-Gn对ANS-Me进行回归分析，结果见表4。

表4 不同颌骨关系患者ANS-Me与Ar-Gn的回归方程式Tab.4 The regression equation of ANS-Me and Ar-Gn in patients with different jaw relationships

3 讨 论

3.1 头影测量分析在修复领域中的应用

在修复无牙颌领域，早在1965年就有报道将头影测量分析应用于无牙颌的诊断和治疗中。随着计算机信息技术的快速发展，CBCT的应用越来越广泛。但CBCT存在辐射剂量大、定点困难等问题；在与头影测量精确性的比较中也不具有统计学差异[5]。对于颌骨不对称的患者，CBCT的变异性较大，准确性较小[6]。而计算机人工智能在临床的应用尚未普遍展开，且自动识别标志点的准确性仍有待考察[7]。因此本研究采用X线头影测量技术结合计算机分析软件准确定位标记点、自动进行数据测量，提高分析效率。并且在日常实践中，结合其他方法，头影测量分析可以为确定个性化的垂直向指标提供参考，为制作全口义齿提供一个方向。

3.2 颌骨关系对面部测量值的影响

Rebibo指出，咬合垂直距离与颌骨关系是有一定相关性的，通过髁突的旋转作用，咬合垂直距离的增加会加重颌骨Ⅱ类关系并补偿颌骨Ⅲ类关系，咬合垂直距离的减少加重颌骨Ⅲ类关系并补偿一些Ⅱ类颌骨关系[3]。本研究对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类患者进行分析时，有22个测量值具有统计学意义，说明这些测量值在不同颌骨关系患者的表现是有显著差异的。控制相同垂直骨面型后，仍有11个测量值在3组中均存在统计学差异，说明颌骨关系对这些测量值产生了更为显著的影响。例如Ⅱ类患者拥有更大的前上面高与前下面高的比值(N-ANS/ANS-Me)，约为0.83±0.08；Ⅲ类患者拥有更大的前下面高与前面高的比值(ANS-Me/N-Me)，约为0.56±0.02。当临床应用比例法判断垂直距离是否合适时，应把颌骨关系加以考虑。IMPA、FMIA为下切牙的长轴与下颌平面、眶耳平面的交角，代表下中切牙的位置和倾斜度。结果显示Ⅲ类患者下中切牙的唇倾度较Ⅰ类患者小，Ⅱ类患者最大。在正畸理论中，Tweed认为FMIA=65°是建立良好面形的重要条件，改变下中切牙的位置及倾斜度可以达到所追求的矫治目标。同理，在修复治疗中，排牙也是建立良好外形的关键，同时恢复合适的垂直距离也有利于建立良好的外形[8]。对于中国人而言，测量结果与国外人群有所不同。本研究结果显示Ⅰ类患者FMIA为56.29°±7.68°，Ⅱ类患者为51.38°±7.34°，Ⅲ类患者为65.06°±8.74°。软组织测量值在本研究结果中未见显著性差异，但鼻底至上下唇交界的距离与上下唇交界至软组织颏下点距离的比值(Sn-ST/ST-Me)Ⅰ类患者为0.51±0.05，Ⅱ类患者为0.54±0.06，Ⅲ类患者为0.48±0.05。此显著差异有助于该指标在临床修复过程中的应用，但由于软组织的稳定性存在一定争议，因此在临床应用时，还需要进一步探讨其可靠性。

剩余6个测量值在所有组别中均不具有统计学差异，即这些值主要受到垂直骨面型的影响，与矢状向颌骨关系无明显联系。

3.3 分析结果对于修复过程的指导意义

对于无牙颌患者而言，我们提倡恢复其原有的咬合垂直距离。有学者指出咬合垂直距离实际上是由肌肉控制的，升颌肌群相对稳定的重复收缩长度决定了咬合垂直距离[16]。无牙颌患者义齿修复后垂直距离会增加，然后逐渐呈现下颌骨逆时针向上向前旋转，恢复到拔牙前的水平。这也为我们将有牙列人群的测量结果尝试应用于无牙颌患者中提供了一个理论依据。本研究测得5个与ANS-Me高度正相关的数据(N-Me、Y轴长度、Ar-Gn、Sn-Mes、ST-Mes)。由于当下颌骨位置变动时，许多测量值将会随之变化，因此我们尝试寻找相对稳定的颌骨标志来进行测量分析。而Ar及Gn点均位于下颌骨上，不随下颌骨位置变动而产生影响。因此可以尝试应用回归方程式在不同颌骨关系无牙颌患者头颅侧位定位片上进行测量及计算,以供修复时参考。

4 结 论

不同颌骨关系人群，其面部解剖标志点的测量分析存在统计学差异。修复治疗时应该把颌骨关系作为考量因素之一。