全膝关节置换术中应用高屈曲假体和普通假体对患者膝关节功能评分及活动度影响的对比分析

王淼，李兴波

（重庆市沙坪坝区中医院骨伤一科，重庆 40000）

目前，人工全膝关节置换术是治疗膝关节终末期疾病治疗最有效的方式，患者的膝关节功能和关节疼痛能得到明显改善[1]。近年来，随着医疗水平的发展，人工全膝关节置换术的应用日益普及。对人工全膝关节置换术的患者，术后高屈曲活动能力和关节活动度（range of motion，ROM）具有重要意义。目前临床上主要应用旋转平台标准假体（rotating platform standard prosthesis，RP）和旋转平台高屈曲假体（rotating platform high flexion prosthesis，RPF）2 种假体[2]，其中RPF 可提高ROM，但有较高的髌骨摩擦音的风险。本研究选取 2017 年 3 月至 2018 年 12 月本院收治的 56 例拟行全膝关节置换术患者作为研究对象，旨在探究全膝关节置换术应用效果及RP 和RPF 假体对术后高屈曲活动能力、HSS 评分和ROM的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月至2018年12月本院收治56例拟行全膝关节置换术患者作为研究对象，按不同治疗方式分为RP组（n=22）和RPF组（n=34）。RP组男4例，女18例；平均年龄（64.87±8.14）岁；平均BMI（26.53±3.96）kg/m2。RPF组男6例，女28例；平均年龄（65.18±8.05）岁；平均BMI（26.28±4.03）kg/m2。两组性别、年龄和BMI等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者及家属均对本研究知情，并签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合《实用骨科学》[3]中膝骨关节骨关节疾病的相关诊断标准；首次进行人工膝关节置换术；能完成随访。排除标准：精神性疾病者；严重脏器功能损伤者，如肾、肝、肺、心等；伴有脑血管意外或躯体运动功能异常导致部分丧失肢体运动功能者；由于严重髋关节疾病或严重腰椎疾病引起肢体运动功能不全者；膝关节严重感染者；使用假体或非RP或RPF假体且非骨水泥固定者；行人工全膝关节置换术后二次返修者。

1.3 方法 麻醉方法采用气管内插管全麻，取膝关节前正中为切口，沿髌骨旁内侧入路至关节囊，充分矫正下肢力线。通过股骨切割导向器处理股骨侧截骨，通过髓外定位器处理胫骨截骨。放入假体模型RP或RPF，后测量下肢力线、屈伸活动度和膝关节内外侧稳定状况后，置入最佳假体，注入骨水泥进行固定。后行髌骨周围去神经化和髌骨成型术，髌骨轨迹测试满意后将关节囊关闭，放置引流管后，缝合切口。引流管于术后1 d拔除，医嘱患者早期进行膝关节屈伸功能锻炼和股四头肌屈伸功能锻炼，同时，尽早进行助步器辅助下地行走锻炼，拆线时间为术后2周。

1.4 观察指标 ①比较两组术前、术后1 年的HSS 评分[3]：总分100分，评估范围包括疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、屈曲畸形（10分）、稳定性（10分）和肌力（10分），评分越低表明膝关节疼痛程度越剧烈。②比较两组术前、术后1 年ROM 评分：膝关节屈伸正常关节活动度为0°～130°，ROM评分越高表明膝关节活动功能越好。③比较两组解剖学变量：对所有患者均进行膝关节正侧位和髌骨轴位X线片检查，测量髌骨倾斜角、髌腱长度与髌骨最长对角线的长度（Insall-Salvati）比值。④比较两组并发症发生率：术后1年髌骨摩擦音发生情况。⑤比较两组术后1 年高屈曲活动能力状况，医嘱患者完成高屈曲动作和蹲起动作。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HSS 评分比较 术前及术后1 年，两组HSS 评分比较差异无统计学意义。术后1年，两组HSS评分均明显高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组HSS评分比较（，分）Table 1 Comparison of HSS scores between the two groups(,scores)

表1 两组HSS评分比较（，分）Table 1 Comparison of HSS scores between the two groups(,scores)

组别RP组RPF组t值P值例数22 34术前62.44±11.37 60.87±10.14 0.653＞0.05术后1年94.27±4.96 93.63±5.27 0.748＞0.05 t值12.758 17.282 P值＜0.05＜0.05

2.2 两组ROM评分比较 术前及术后1年，两组ROM评分比较差异无统计学意义；术后1年，两组ROM评分均明显高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组ROM评分比较（，分）Table 2 Comparison of ROM scores between the two groups(,scores)

表2 两组ROM评分比较（，分）Table 2 Comparison of ROM scores between the two groups(,scores)

组别RP组RPF组t值P值例数22 34术前110.23±22.44 105.16±20.24 0.877 0.384术后1年124.26±14.66 122.07±15.27 0.532 0.597 t值2.455 3.889 P值0.018 0.000

2.3 两组术后解剖学变量比较 RP 组Insall-Salvati比值为（1.07±0.02），高于RPF组的（0.99±0.04），差异有统计学意义（t=8.685，P=0.000）；RP 组髌骨倾斜角为（3.62±1.16）°，RPF组为（3.70±1.18）°，两组比较差异无统计学意义（t=0.249，P=0.804）。

2.4 两组并发症发生率比较 术后1年，RP组出现髌骨摩擦音2例（9.09%），RPF组出现髌骨摩擦音6例（17.65%），两组髌骨摩擦音发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.799，P=0.372）。

2.5 两组高屈曲活动能力比较 术后1年，RP组中有10例（45.45%）在高屈曲活动能力测试中可下蹲，RPF 组有14 例（41.18%）可下蹲，两组高屈曲活动能力比较差异无统计学差异（χ2=0.100，P=0.752）。

3 讨论

近年来，随着人们生活水平的提高，人工膝关节置换术后不仅限于改善疼痛，人们对膝关节高屈曲活动和膝关节活动度在人工膝关节置换术后的要求也越来越高[4]。假体类型不仅与人工膝关节置换术后膝关节活动度密切相关，且与术者技术、术后功能锻炼、术前膝关节活动度、BMI、性别和年龄等因素密切相关，而关系最为密切的因素为术前膝关节活动度[5]。有研究发现，术后ROM 评分的最重要影响因素为患者在人工膝关节置换术前的膝关节活动度，且术后ROM 评分与患者术前ROM 评分呈正相关[6]。目前，对于体质量适中、伸膝功能正常、膝关节ROM在术前较好的患者由于RPF 假体较RP 假体有较好的改善术后高屈曲活动能力、ROM评分和HSS评分而宜选用RPF假体。

本研究结果表明，两组患者术后高屈曲活动能力、ROM评分和HSS 评分比较差异无统计学意义，且两组患者术后HSS评分和ROM评分均明显高于治疗前（P＜0.05）；两组患者术后高屈曲活动力测试中可下蹲率比较差异无统计学意义，说明，在全膝关节置换术中应用两种假体均对患者的膝关节活动度有明显改善，手术效果相当。另外，以往研究发现，术后髌骨摩擦音的发生率与术后髌骨轨迹、髌骨具体位置、股骨假体前后径和髁间盒等密切相关，且在全膝关节置换术中应用RP和RPF两种不同假体在术后髌骨摩擦音发生率方面无明显差异[7]。在本研究的并发症随访过程中，两组髌骨摩擦音发生率和术后髌骨倾斜角比较差异无统计学意义，与以往研究结果类似[8-9]。另外，有研究发现髌骨摩擦音的发生也与应用小号髌骨假体、髌腱缩短、Insall-Salvati比值下降有密切关联[10]。这可能是由于小号髌骨假体减少股四头肌腱的摩擦，增大股骨假体与伸膝装置的距离，缩短的髌腱会增大股骨假体与髌骨的接触应力，股四头肌腱末端在屈膝过程中受激惹后引起纤维组织增生，最终导致髌骨摩擦音的发生[11]。全膝关节置换术后髌骨摩擦音的发生与假体特点、手术路径选择和是否进行髌骨置换也有关系，本研究结果显示，RPF组Insall-Salvati比值明显低于RP组（P＜0.05），但需进一步研究。

综上所述，在全膝关节置换术中，RP和RPF两种假体均可有效改善膝关节功能和术后关节疼痛，两种假体在高屈曲活动能力、HSS 评分和ROM 评分方面无显著差异。但本研究随访时间较短，样本量较小，对结果有一定的影响，需扩大样本量，延长随访时间，进一步研究。