经皮肾穿刺微造瘘与内引流分期治疗结石性脓肾的疗效分析

李腾林，淡明江，张焕涛

（惠州市中大惠亚医院泌尿外科，广东 惠州 516081）

结石性脓肾是上尿路结石引起梗阻，继发肾脏感染所致，也称为结石合并脓肾。结石性脓肾主要是由于患者长时间肾积脓，致使大量细菌淤积生长导致细菌毒素入血，若不及时治疗可导致患者进一步发生感染性休克以及严重的全身中毒症状等，严重威胁患者的生命安全，因此，早发现、早干预是主要治疗原则[1]。既往有研究[2]表明，早期有效的治疗可获得良好的治疗效果，而晚期治疗的效果较差。在结石性脓肾患者的临床治疗中，以往传统的治疗方法为切除肾，但随着临床对结石性脓肾治疗的不断深入研究，近年来也有研究[2-3]认为，对于结石性脓肾患者，可先进行肾脏引流，之后再进行切除肾治疗或保留肾脏治疗。本研究选取本院2016年9 月至2019 年1 月收治的80 例结石性脓肾患者作为研究对象，旨在分析经皮肾穿刺微造瘘与内引流分期治疗的临床疗效，旨在为后期临床治疗提供一定的参考价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2016年9月至2019年1月收治的80 例结石性脓肾患者，其中男37 例，女43 例；平均年龄（56.79±3.18）岁；平均病程（4.37±1.04）个月；临床症状分型：伴肉眼血尿28例，显著全身炎性反应40例，发热49例，伴不同程度的患侧腰部胀痛感80例；结石部位：输尿管中下段结石9 例，肾和输尿管上段结石10 例，肾结石49 例，输尿管上段结石12 例。所有患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 经皮肾穿刺微造瘘和内引流术方法 ①经皮肾穿刺微造瘘术方法：经皮肾穿刺微造瘘术于B 超定位下进行，依据患者实际的结石分布位置以及肾脏情况合理选择穿刺点，然后选择穿刺针将目标肾盏穿中，将脓液予以引出，然后将斑马导丝予以常规置入后，将穿刺针常规退出，用筋膜扩张器沿斑马导丝慢慢扩张至16F 或18F，保留Peel-away 鞘，经Peelaway鞘置造瘘管。②内引流术方法：用8.0/9.8F输尿管硬镜入镜至输尿管，于患者结石下方将结石击碎或顶开，然后将双J管予以常规置入，之后对患者进行为期7 d的引流，然后取引流液予以细菌培养，密切监测观察患者的肾造瘘管引流量，同时，根据患者实际情况合理应用敏感抗生素。

1.2.2 经皮肾镜取石术方法 对于肾和输尿管上段结石患者，选择经皮肾镜取石术进行处理：经原通道将斑马导丝进行常规置入，之后拔除肾造瘘管，重新建立经皮肾通道，之后输尿管镜入镜，对结石进行有效清理，对于体积较大的结石，可予以气压弹道将结石击碎，然后通过异物钳将击碎的结石取出，或者也可通过脉冲水流将碎石片全部冲洗出来，最后对输尿管内支架及肾造瘘管进行常规留置。

1.2.3 经尿道输尿管镜取石术方法 对于输尿管中下段结石患者，可选择经尿道输尿管镜取石术进行处理，具体方法为：选择8.0/9.8F输尿管硬镜入镜至输尿管，于患者结石下方予以钬激光碎石，然后借助取石钳将结石取出，手术结束后常规放置放置双J 管或者是输尿管导管进行为期3～4 周的引流。

1.2.4 结石性脓肾切除术方法 经腰部作手术切口，然后将患者的肾脏及肾门组织进行常规游离，对输尿管予以常规离断后，将患者的肾动静脉控制后行离断操作，对肾蒂残端进行常规缝扎，最后将无功能患肾进行常规切除。

1.2.5 分组情况 依据术前核素肾动态显像将75例患者分成轻中度组（GFR＞20 mL/min，n=50）和重度组（10 mL/min＜GFR≤20 mL/min，n=25）。依据造瘘术后1 d 平均引流量将70 例患者分为引流量≥200 mL组（n=56）和引流量＜200 mL组（n=14）。

1.3 观察指标 观察患者治疗效果及预后。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗情况分析 80 例结石性脓肾患者中70 例行一期经皮肾穿刺微造瘘术，10 例患者行一期经尿道输尿管镜置双J管内引流，所有患者手术治疗后病情均得到快速平稳康复，其中术前存在发热症状以及全身明显炎性反应症状的患者，其症状于术后2～4 d消失。行二期腔内取石术治疗的患者75 例，其中行经尿道输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术的患者分别为15 例和60 例，其中前者15 例（100.00%）一次取净，后者55 例（91.67%）全部取净，5 例结石残留患者分别再次行经皮肾镜取石术治疗（3 例）和体外冲击波碎石术治疗（2 例）。5 例无功能肾患者二期行肾切除术治疗，所有二期手术治疗患者均未发生严重并发症。

2.2 75例保肾患者预后情况 75例保肾患者进行6个月随访后，结果显示，60例患者的患肾功能好转，占比80.00%，其他15例患者患肾无功能，占比20.00%。术后6个月，轻中度组肾功能好转率明显高于重度组（P＜0.05），且上尿路反复感染发生率明显低于重度肾组（P＜0.05），见表1。

表1 75例保肾患者预后情况[n（%）]Table 1 Prognosis of 75 patients with kidney protection[n(%)]

2.3 70例行一期经皮肾穿刺微造瘘术保留患肾患者的预后情况分析 对70例行一期经皮肾穿刺微造瘘术保留患肾患者进行6个月的随访，结果显示，54例患者的患肾功能好转，占比81.43%，其他16例患者患肾无功能，占比18.57%。引流量≥200 mL组患者患肾功能好转率明显高于引流量＜200 mL组（P＜0.05），且上尿路反复感染发生率明显低于引流量＜200 mL组（P＜0.05），见表2。

表2 70例行一期经皮肾穿刺微造瘘术保留患肾患者的预后情况分析[n（%）]Table 2 Analysis of the prognosis of 70 patients who underwent primary percutaneous renal puncture and micro fistula surgery to preserve the kidney[n(%)]

3 讨论

结石性脓肾是上尿路结石引起梗阻，继发肾脏感染所致，通常患者会表现较明显的全身炎性反应症状，若不及时予以科学有效的治疗，可能会进一步并发尿脓毒症，严重可致患者发生继发性感染性休克[4]。通常年龄较大的上尿路梗阻患者会存在更大的尿脓毒症发生风险，因此，对于该类患者需对其尽快进行减压以及引流[5]。解除梗阻以及去除结石是结石性脓肾患者的主要治疗目的，利于尽可能的保留患者的肾脏功能，促进肾脏功能的恢复[6]。近年来，随着医疗技术的不断发展，经皮肾穿刺微造瘘引流术在结石性脓肾患者的临床治疗中应用越来越广泛，但一期腔内碎石患者存在较高的脓毒血症发生风险，主要是由于积脓的肾盂内液中含有大量的毒素及细菌，可经肾盂间质逆流以及肾盂肾小管逆流等途径重吸收进入循环[7]。

对于结石性脓肾患者，治疗的关键为及时解除梗阻，而经皮肾穿刺微造瘘与内引流治疗不仅可有效解除梗阻，减少各种并发症的发生，同时，还可为患者后期二期手术的开展建立有利条件[8]。本研究结果显示，无论是一期行经皮肾穿刺微造瘘术治疗的70例患者，还是一期行经尿道输尿管镜下置双J管内引流术治疗的10例患者，所有患者术后病情均得到快速平稳康复，且其症状于术后2～4 d消失。而二期行经尿道输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术治疗的患者，前者结石全部（100.00%）一次取净，后者91.67%结石全部取净，且所有二期手术治疗患者均未发生并发症。此外，术后6个月，轻中度组患肾功能好转率显高于重度组（P＜0.05），且上尿路反复感染发生率明显低于重度组（P＜0.05）；引流量≥200 mL 组患者患肾功能好转率明显高于引流量＜200 mL 组（P＜0.05），且上尿路反复感染发生率明显低于引流量＜200 mL组（P＜0.05）。说明患者的预后和其术前肾功能损伤程度以及造瘘术后1 d平均引流量密切相关，分析原因可能为，因患肾泌尿功能减退，尿量减少后，抗感染能力降低[8]。本研究结果还表明，结石性脓肾分期手术疗效整体较良好，主要是由于一期经皮肾穿刺微造瘘与内引流治疗后，可有效改善患者肾脏及周边炎性充血状况，加之细菌培养后敏感抗生素治疗的应用能进一步有效改善患者病情，提高后期二期手术治疗的耐受性，因此，能有效降低二期手术风险以及术后并发症发生风险，提高手术治疗效果[9-10]。

综上所述，在结石性脓肾患者临床治疗中，经皮肾穿刺微造瘘与内引流分期治疗理想，且术前肾功能的受损程度越轻以及造瘘术后1 d平均引流量≥200 mL患者的治疗效果更理想，预后更佳。