宫外孕1号方加味联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的疗效及影响因素

曾涛，赵欣，钟立新，柳娜，周艳梅

（宜春市中医院妇产科，江西 宜春 336000）

异位妊娠是指受精卵未在子宫体腔着床，而在女性其他的身体组织上着床发育，易引发腹痛、输卵管破裂、阴道出血等，严重威胁患者生命安全[1]。甲氨蝶呤具有杀死胚胎的作用，还可抑制滋养细胞增生，促进滋养细胞凋亡而达到治疗异位妊娠的目的[2]。但影响甲氨蝶呤治疗异位妊娠疗效的因素较多，且单药治疗疗效不佳，因此，积极探索疗效相关因素对临床治疗异位妊娠具有重要意义。祖国医学认为，异位妊娠未破裂时仅表现为停经后阴道流血或伴腹痛，与中医的胎动不安相似，当破裂时腹腔内大量积血，此时相当于中医的“少腹瘀血”。宫外孕1号方加味属于气血虚脱治法，可益气救脱，化瘀止血。基于此，本研究探究宫外孕1 号方加味联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的疗效及影响因素，旨在为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017 年11 月至2020 年1 月本院收治的66例异位妊娠患者的临床资料，年龄18～45岁，平均（31.64±5.29）岁；病程26～75 d，平均（51.63±7.85）d；包块直径0.96～4.85 cm，平均（2.63±0.74）cm。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①均经实验室、妇科检查及影像学检查确诊；②无药物治疗的禁忌证；③输卵管妊娠未发生破裂；④妊娠囊直径＜4 cm；⑤血人绒毛膜促性腺激素（HCG）＜2 000 U/L；⑥无明显内出血。排除标准：①生命体征不稳定；②异位妊娠破裂；③妊娠囊直径≥4 cm或3.5 cm伴胎心博动；④合并免疫缺陷、慢性肝炎、血液系统疾病、活动性肺部疾病、消化性溃疡。

1.3 方法 患者均予以甲氨蝶呤（Pfizer Australia Pty Ltd，国药准字H20140207，规格：1 g）进行肌肉注射治疗，根据激素高低、包块大小确定用药量及治疗方案，常用剂量为0.4 mg/（kg·d），肌肉注射5 d为1个疗程，单次肌内注射常用剂量按照50 mg/m²体表面积计算。在治疗第4天及第7天检测患者血HCG。若治疗后4～7 d，血HCG值下降＜15%，应重复治疗，每周检测血HCG，直至血HCG 值＜5 IU/L，予以治疗3～4 周，在甲氨蝶呤治疗期间应用超声检查和血HCG进行密切监护，并注意患者的病情变化及药物不良反应。予以宫外孕1号方加味治疗，方剂组成：丹参15 g，赤药15 g，桃仁15 g，天花粉20 g，紫草15 g，蜈蚣3条，三棱10 g，莪术1 g；有阴道出血加血竭3 g。加水煎煮，弃渣留汁200 mL，早晚各温服100 mL，服药期间忌生凉饮食。收集异位妊娠患者临床资料，包括年龄、血清β-HCG、包块直径、血孕酮水平、停经时间、子宫内膜厚度。

1.4 观察指标 分析甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠疗效的影响因素。参照《中华妇产科学第3版》[3]进行疗效评价，有效：治疗后患者血清β-HCG明显降低，复查结果为阴性，包块明显缩小，腹痛基本消失或较治疗前明显减轻；无效：治疗后患者血清β-HCG 水平无降低或较治疗前升高，患者出现输卵管破裂、腹痛较治疗前更严重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，采用单因素筛选自变量，后对单因素分析差异有统计学意义的变量经多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效分析 66例异位妊娠患者治疗后，有效61例（92.42%，有效组），无效5例（7.58%，无效组）。

2.2 影响宫外孕1号方加味联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠疗效的单因素分析 两组年龄、血孕酮水平、停经时间、子宫内膜厚度比较差异无统计学意义；有效组血清β-HCG＜1 000 U/L、包块直径＜2 cm 占比均高于无效组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 影响宫外孕1号方加味联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠疗效的单因素分析[n（%）]Table 1 Single-factor analysis of the effect of ectopic pregnancy in the treatment of ectopic pregnancy with the addition of Gongwaiyun No.1 prescription combined with methotrexate[n(%)]

2.3 多因素分析 经多因素Logistic回归分析证实，血清β-HCG≥100 U/L、包块直径≥1 cm 是影响宫外孕1 号方加味联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠疗效的危险因素（OR＞1，P＜0.05），见表2。

表2 宫外孕1号方加味联合甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠疗效的危险因素的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of risk factors for the efficacy of Modified Gongwaiyun No.1 Prescription combined with methotrexate in the treatment of tubal pregnancy

3 讨论

异位妊娠95%为输卵管妊娠，停经后出现腹痛、阴道出血，结合血HCG、阴超宫腔内未探及妊娠囊，宫旁探及异常低回声或混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，一旦怀疑异位妊娠，应该保持警惕，如有必要需住院观察。而根据病情的变化，及时制定治疗方案有利于提高治疗效果。采取适宜措施治疗异位妊娠，可有效保护患者生殖功能和器官，且不影响患者的生活质量[4]。因此，早期诊断及治疗对于异位妊娠具有重要意义。

异位妊娠保守治疗方法即采用化学药物治疗，主要适用于病情稳定的输卵管妊娠患者及保守性手术后发生持续异位妊娠患者，常用甲氨蝶呤，其作用机制主要是抑制滋养层细胞增殖，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落和吸收[5-6]。当黄体酮被阻断时，富含黄体酮受体的蜕膜组织会发生变性、水肿、出血和坏死，导致蜕膜和绒毛膜分离、胚胎解离和排斥，抑制细胞增殖，促进滋养层细胞凋亡，避免出现不良反应[7]。

中医认为异位妊娠的病因病理与少腹宿有瘀滞，冲任不畅，或先天肾气不足等有关。由于孕卵未能移行至胞宫，在输卵管内发育，以致胀破脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等症状，存在气血虚脱、气虚瘀阻、瘀阻包块。中药宫外孕1号方加味配方中丹参祛瘀、调经止痛、除烦安神、凉血消痈；赤药清热凉血、活血祛瘀；桃仁活血祛瘀、润肠通便；天花粉清热泻火、生津止渴；紫草解毒祛斑、清热消肿；血竭活血定痛，化瘀止血，生肌敛疮；蜈蚣祛风解痉；三棱消食和胃、破血行气；莪术破气行血、消积止痛。诸药共奏益气救脱，化瘀止血之功效[8]。现代药理学表明，丹参具有抗心脏缺血缺氧、改善微循环、抑制血小板聚集和血栓形成、中枢镇静及抗菌消炎等作用；赤药有抗血小板聚集作用；桃仁有舒张血管作用；紫草有明显的抗垂体促性腺激素及抗绒毛膜促性腺激素的作用；血竭可增加红细胞和血小板的稳定性。宫外孕1号方加味联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠起到协同作用，能更好的提高临床疗效。

本研究结果显示，66例异位妊娠患者治疗后，有效61例（92.42%），无效5例（7.58%），有效组血清β-HCG＜1 000 U/L、包块直径＜2 cm占比均高于无效组，经多因素Logistic回归分析证实，血清β-HCG≥1 000 U/L、包块直径≥2 cm是宫外孕1号方加味联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠疗效的危险因素，表明甲氨蝶呤治疗异位妊娠疗效确切，而血清β-HCG、包块直径是影响甲氨蝶呤治疗异位妊娠疗效的影响因素。分析原因为，血β-HCG 检查是指通过检测血清中的β-HCG 水平为高危妊娠人群的早期筛查及病理妊娠、滋养细胞肿瘤和染色体三体综合征的诊断、鉴别诊断和预后提供临床依据。临床上高水平的血清β-HCG提示滋养层具有丰富的血供。肿块直径也可作为药物治疗有效性的参考指标。多数学者也认为异位妊娠病灶越小，保守治疗的效率越高[9]。黄爱贤[10]指出，血清β-HCG 水平越高，肿块直径越大，保守治疗成功率越低，与本研究结果相似。本研究中发现异位妊娠治疗的有效率随着停经时间增加而降低，但差异无统计学意义，表明异位妊娠受孕天数与保守治疗的效果无显著相关性，可能是部分异位妊娠患者的妊娠时间和绝经时间不一致，因此，需进行进一步研究证实。

综上所述，宫外孕1号方加味联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠疗效确切，血清β-HCG≥1 000 U/L、包块直径≥2 cm是影响甲氨蝶呤治疗异位妊娠疗效的危险因素，治疗异位妊娠时可依据患者的血清β-HCG 水平、包块直径大小选择适宜的治疗方案。