腹腔镜胆囊切除胆道探查术对胆囊结石合并胆总管结石患者康复时间及出血情况的影响

温云隆

（盘锦市中心医院普外科，辽宁 盘锦 124010）

在我国，胆囊结石合并胆总管结石患病率较高，严重危害患者健康，导致其生活质量下降[1]。因结石部位特殊，治疗难度大，极易引起各类并发症，若治疗不当，会对患者的生命安全造成严重威胁。既往临床上主要采用开腹手术治疗，但该术式创伤大，并发症多，预后不良[2]。当前，腹腔镜胆囊切除胆道探查术逐渐被用于临床，结石清除率高，利于患者后期恢复。本研究探究胆囊结石合并胆总管结石患者中腹腔镜胆囊切除胆道探查术实施效果，并评估其是否会影响康复时间、出血情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年11 月至2019 年10 月本院收治的79 例胆囊结石合并胆总管结石患者作为研究对象，采用随机数字表法分对照组（n=39）和观察组（n=40）。对照组男20 例，女 19 例；年龄 32～74 岁，平均（53.38±3.41）岁；病程1～4年，平均（2.51±0.23）年。观察组男20例，女20例；年龄34～71 岁，平均（52.52±3.47）岁；病程0.5～4 年，平均（2.25±0.19）年。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。纳入标准：①经腹部MRI或CT诊断确诊；②胆总管直径＞8 mm，结石最大直径＜8 mm；③患者均签署知情同意书，自愿配合。排除标准：①凝血功能障碍；②多器官功能障碍综合征；③合并肝内总管结石；④语言、精神障碍。

1.2 方法 对照组采用传统开腹手术，于右肋缘下斜切口，探查胆囊及胆总管结石，继而对胆囊三角、胆囊动脉、胆囊管进行解剖分离。切断、结扎胆囊动脉，彻底切断胆囊管，剥离胆囊。纵切胆总管前壁，用石钳经胆道取出胆总管结石。部分患者取石困难，可借助纤维胆道镜，用石网篮取石。使用0.9%氯化钠溶液反复冲洗胆总管，再次探查胆道，确定取石情况。确保胆总管末端通畅，留置T管，缝合胆总管切口，留置血浆引流管。术后2 周，T 管造影，确定胆管内无结石残留，拔除T管。反之，如胆管内有残余结石，于术后45 d，用T管窦道胆道镜取出，并用抗生素防感染。

观察组实施腹腔镜胆囊切除胆道探查术，建立气腹，经四孔法操作，确定腹腔镜手术操作渠道。依次解剖、分离胆囊三角，充分暴露胆囊动脉、胆囊管，分别采用可吸收生物夹、钛夹夹闭胆囊管近心端和远心端，再用高频电刀切割胆囊管。夹闭胆囊动脉后，切断，彻底剥离胆囊床，进行电凝止血，取出胆囊，送检。切除胆囊后，开放胆囊管。倘若胆囊管内径过粗，可直接插于胆道镜内，反之，则需沿胆囊管长轴剪开胆囊管-胆总管前壁0.35 cm。经右肋缘下腋前线戳孔位置，插入胆道镜探查，通过取石网篮取石。采用吸收生物夹夹闭胆囊管断端，再用生物线缝合胆总管切口，通过温氏孔放置于腹腔引流管内。术后3 d，拔除腹腔引流管。若胆总管内残留结石，于术后经T 管窦道胆道镜取石，用抗生素防感染。

1.3 观察指标 ①临床疗效[3]：依据症状改善及结石清除情况分为显效、有效、无效。显效：体内结石全部清除，生命体征稳定，机体损伤小；有效：血压、心率等体征不稳定，需经药物控制，存在结石残留，残留率＜10%；无效：结石残留量大，患者生命体征不稳，用药后仍无法控制，甚至症状加剧。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。②手术指标：分别记录两组患者的术中出血量、切口长度、住院时间、术后排气时间。③结石清除率：统计结石全部清除患者例数，用百分数表示。④视觉模拟（VAS）评分[4]：分别于术前、术后3 d 评估两组患者的疼痛程度，分值0～10 分，0 分表示无痛感，10 分表示疼痛剧烈。分值越高，提示痛感越强。⑤并发症：胆漏、胆道出血、胰腺炎、切口感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 两组手术指标比较 观察组术中出血量少于对照组，切口长度、住院时间、术后排气时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2

表2 两组手术指标比较（）Table 2 Comparison of operation indexes between the two groups()

表2 两组手术指标比较（）Table 2 Comparison of operation indexes between the two groups()

组别观察组对照组t值P值术后排气时间（d）1.28±0.45 3.36±1.31 9.486 0.000例数40 39术中出血量（mL）48.45±8.33 89.51±10.52 19.258 0.000切口长度（cm）3.19±0.39 11.57±3.44 15.309 0.000住院时间（d）5.52±1.08 15.32±2.74 21.011 0.000

2.3 两组结石清除率、VAS评分比较 治疗前，两组VAS评分比较差异无统计学意义；治疗后，观察组结石清除率高于对照组，VAS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组结石清除率、VAS评分比较Table 3 Comparison of stone clearance rate and VAS score between the two groups

2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

在临床肝胆外科，胆囊结石合并胆总管结石较常见，其症状为上腹疼痛、黄疸、肝功能异常等，病情反复，进展快，严重者还会引起感染性休克[5-6]。临床治疗中，旨在切除胆囊、解除梗阻，取出结石。虽然传统开腹手术视野清晰，操作过程简便，能顺利取出结石，清除率高，且留置T管还能对胆漏进行有效控制，但切口较长，会增加术后风险，部分患者不耐受，还会引起切口感染、胆道出血等一系列并发症[7-8]。目前，我国医学科技发展速度非常快，各种腔镜介导下的微创手术在临床应用普遍，且适用于胆石症治疗[9]。通过发挥腹腔镜作用，实施胆总管探查取石技术，效果显著。

依据胆囊结石合并胆总管结石特点及临床治疗要求，采用腹腔镜胆囊切除胆道探查术，虽然手术视野和操作空间受限，但在剑突右下方设置穿刺孔，能使其与操作孔间的距离缩短，确保穿刺腔镜进入腹腔后与胆管垂直，使操作过程更简便[10-11]。手术过程中，需将胆囊动脉离断，夹闭胆总管，该操作方式能有效牵拉胆总管，降低胆囊内小结石进入胆管的风险，避免出现术后结石残留问题[12]。实施腹腔镜胆囊切除胆道探查术，医师能借助腹腔镜了解患者腹内情况，明确结石胆管范围、周边组织结构，使操作过程更加精准，缩短手术时间，其创伤小，安全性较高，疼痛程度较轻，术后恢复快，还能避免对患者的腹腔内脏器官造成感染，避免空气内的细菌刺激、污染腹腔，确保腹腔清洁，利于术后恢复[13-14]。然而，腹腔镜胆囊切除胆道探查术也存在缺点，如操作过程复杂，设备昂贵等，实际操作中，需注意手术适应证、禁忌证，对患者的身体状况进行评估，确定手术方案和具体的防控措施，从而对各类风险进行有效规避。本研究结果显示，观察组临床治疗总有效率为97.50%，显著高于对照组的79.49%；观察组术中出血量明显少于对照组；观察组切口长度、住院时间、术后排气时间均短于对照组；观察组结石清除率为95.00%，显著高于对照组的76.92%；治疗后，观察组患者VAS评分显著低于对照组；观察组并发症发生率为2.50%，显著低于对照组的23.08%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示，在胆囊结石合并胆总管结石治疗中应用腹腔镜胆囊切除胆道探查术，临床疗效显著，术中出血量减少，切口小，住院时间及术后排气时间短，结石清除率高，疼痛轻，安全性较高。与阮舜[15]研究结果一致。

综上所述，腹腔镜胆囊切除胆道探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者临床疗效显著，既能改善患者手术指标，又能有效清除结石，缓解疼痛，安全性较高，临床运用价值较高，值得临床推广运用。