喉罩全麻联合超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞在老年股骨近端骨折麻醉中的应用研究

张日凤

（中山市中医院麻醉科，广东 中山 528400）

股骨近端骨折属于老年人中常见骨折类型，包括股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折等，患者中约90%年龄＞65岁，主要是由于随着人们年龄的增加，骨质疏松症发生率升高，股骨近端骨折发生率也随之加大[1]。目前，临床多主张采用手术治疗，常见有人工股骨头置换术、股骨近端防旋髓内钉术等，术中选用合适的麻醉方式十分重要，不恰当的麻醉方式可引起患者强烈不适、血流动力学波动等[2-3]。基于此，本研究选取2019 年10 月至2020 年10 月本院收治的80例股骨近端骨折老年患者，探讨喉罩全麻联合超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年10月至2020年10月本院收治的80 例股骨近端骨折老年患者，根据治疗方法的不同分为对照组和观察组，每组40例。对照组男19例，女21例；年龄65～89岁，平均（77.03±12.41）岁。观察组男17例，女23例；年龄66～88 岁，平均（76.84±12.39）岁。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 对照组单纯实施喉罩全麻，安全入室后建立外周静脉通路，常规监护心电，术前30 min行麻醉诱导，静脉注射0.005 mg/kg的盐酸戊乙奎醚，依次给予0.01～0.02 mg/kg的顺序咪达唑仑、0.1～0.2 mg/kg的依托咪酯、0.2～0.5 μg/kg的舒芬太尼、0.1～0.2 mg/kg 的顺式阿曲库铵。当患者意识全消、肌肉松弛轻松后置入喉罩，当通气不佳时，更换气管导管，观察潮气数值，确定喉罩对位良好，无漏气现象时，控制呼吸，设置呼吸参数为35～45 mmHg PETCO2。观察组在对照组基础上联合超声引导下改良髂筋膜间隙阻滞，全麻后在耻骨结节与髂前上棘连线中外1/3处取穿刺点，使用二维便携式超声仪扫描，取得患肢处腹股沟韧带处的超声引导，分别于股三角区股神经上、下方注药，之后自缝匠肌沿髂筋膜由外至内，多点注入30 mL浓度为0.5%的罗哌卡因，使其均匀分布。

1.3 观察指标 比较两组麻醉用药情况、麻醉相关时间、不同时刻生命体征、疼痛程度评分。麻醉用药：包括舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼等。麻醉相关时间：包括手术时间、喉罩拔除时间、麻醉清醒时间等。不同时刻生命体征：分别于入室时（T0）、置入人工气道即刻（T1）、手术开始5 min（T2）、手术结束时（T3）测定心率、收缩压、舒张压等。疼痛程度评分：取一条10 cm长的线，头部记为0 cm，表示无痛，尾部记为10 cm，表示剧烈疼痛，0～10 cm表示疼痛逐渐加重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉用药情况比较 观察组舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼用量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)，见表1。

表1 两组麻醉用药情况比较（）Table 1 Comparison of anesthesia use between the two groups()

表1 两组麻醉用药情况比较（）Table 1 Comparison of anesthesia use between the two groups()

组别观察组对照组t值P值瑞芬太尼（mg）20.43±2.11 25.37±3.82 7.159 0.000例数40 40舒芬太尼（μg）27.89±3.03 40.67±4.24 15.510 0.000丙泊酚（mg）245.92±20.04 384.76±22.59 29.078 0.000

2.2 两组麻醉相关时间比较 观察组手术时间、喉罩拔出时间、麻醉清醒时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组麻醉相关时间比较（，min）Table 2 Comparison of relevant time of anesthesia between the two groups(,min)

表2 两组麻醉相关时间比较（，min）Table 2 Comparison of relevant time of anesthesia between the two groups(,min)

组别观察组对照组t值P值麻醉清醒时间8.97±1.25 17.03±3.44 13.928 0.000例数40 40手术时间108.97±25.43 125.41±26.70 2.820 0.006喉罩拔除时间15.30±3.19 26.48±3.52 14.885 0.000

2.3 两组不同时刻生命体征比较 两组T1时段心率、收缩压和舒张压较T0时段显著下降，T3时段心率、收缩压和舒张压较T1时段上升，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组T2时段收缩压水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组其他各时段心率、收缩压和舒张压水平比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组不同时刻生命体征比较（）Table 3 Comparison of vital signs between the two groups at different moments()

表3 两组不同时刻生命体征比较（）Table 3 Comparison of vital signs between the two groups at different moments()

注：与T0比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别观察组T0T1T2T3对照组75.81±5.64 138.34±11.20 75.63±10.24 76.36±5.62 140.31±10.97 73.46±10.25指标心率（次/min）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）心率（次/min）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）74.21±8.12 154.39±11.75 78.24±8.16 72.79±7.45 155.67±12.03 76.64±7.32 64.45±8.33a 120.37±14.22a 62.37±11.40a 62.36±7.45a 116.34±11.08a 61.88±10.97a 76.31±6.79 158.37±9.42 81.54±8.99ab 78.81±6.70 167.52±10.23 80.47±6.68

2.4 两组疼痛程度评分比较 术后2、6、12 h，观察组疼痛程度评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后24 h，两组疼痛程度评分比较差异无统计学意义，见表4。

表4 两组不同时刻疼痛程度评分比较（，分）Table 4 Comparison of pain scores at different moments between the two groups(,scores)

表4 两组不同时刻疼痛程度评分比较（，分）Table 4 Comparison of pain scores at different moments between the two groups(,scores)

组别观察组对照组t值P值例数40 40术后2 h 4.37±1.12 5.29±1.11 3.690 0.000术后6 h 3.60±1.09 4.24±1.06 2.662 0.009术后12 h 2.05±0.84 3.76±0.98 8.379 0.000术后24 h 1.98±0.45 2.01±0.44 0.301 0.764

3 讨论

老年人随年龄的增长身体各项器官与系统功能逐渐退化，骨质呈疏松状态，极易发生骨折，其中包括股骨近端骨折，且多数老年患者合并冠心病、高血脂、高血压等系统性疾病，术中若未实现良好的麻醉镇痛措施，极有可能受疼痛等刺激诱发心脑血管意外等并发症的发生。目前，临床上关于老年患者股骨近端骨折手术麻醉方法丰富多样，有学者研究得出实施区域阻滞麻醉，其效果优于全麻，患者住院存活率高[4]。但也有大样本的研究发现，区域阻滞麻醉与全麻患者死亡率相似[5]。因此，临床需结合患者实际情况选择个体化的麻醉方案。股骨近端骨折手术范围包括股外侧切口、髋关节周围以及股骨等部位，主要负责支配腰丛发出的股外侧皮神经、股神经以及闭孔神经等，当实施腰丛神经阻滞时，需指导患者取侧卧位，多数患者无法耐受与配合，且当患者存在凝血功能障碍、使用抗凝药史时，则加大深部血肿的风险[6]。

近来年，喉罩属于逐渐在临床普及的新型通气工具，主要由充气套囊、通气罩等组成，与人体咽喉部结构匹配度更高，气道密闭性良好，实施全麻时将喉罩放置于咽喉部，不会产生明显异物感，也不会明显刺激机体会厌、声门、气管黏膜感受器等，患者喉头气道黏膜、交感迷走神经所受损伤较小，循环反应明显减轻。髂筋膜间隙作为一种潜在的腔隙，前、后界限分别以髂筋膜、髂腰肌为主，股外侧皮、闭孔以及股神经均紧贴髂筋膜，位于髂筋膜下方覆盖范围内。腰丛包括闭孔、股外侧皮以及股神经三大分支神经，于该处实施麻醉具有操作简单、方便、不良反应少等优点。既往传统的髂筋膜阻滞选择在髂前上棘与耻骨结节连线的中外1/3处施针，在穿刺针穿过阔筋膜、髂筋膜时产生双重突破感，通过这种感觉判断针尖位置，向其内注射足量的局部麻醉药物，即使与神经相距较远，但药物也可在髂筋膜下扩散，从而达到阻滞神经的目的[7]。但仅依靠这种盲法阻滞技术，难以保障其成功率，主要是由于有时突破感不明显，特别是在老年患者中，可能与老年人筋膜粘连钙化、张力下降等因素相关。近年来，随着我国超声技术的不断发展，其在各个科室中均得到了普遍应用，其中包括麻醉科。与传统方法相比，超声引导下的髂筋膜间隙阻滞具有成功率高、起效快等优势，能促使局麻药物沿髂筋膜间在髂筋膜间隙内均匀分布，操作简便，期间无需要求摆放体位，因此，降低了出血风险，适应证广[8-9]；同时该操作在全麻后施行，不会对患者造成任何不适。其在可视化技术下可分辨针尖是否处于髂筋膜、髂腰肌之间，恰当的注射预先估量好的可局部麻醉药物，操作人员能观察到药物自注射点由内向外将髂筋膜推开的整个过程，当发现局部麻醉药物在髂筋膜上或在髂腰肌内扩散时，则重新调整针位置，确保局部麻醉药物在正确位置内扩散，减少药物的不必要注射量[10]。本研究中两组患者均由同一组医师完成手术操作，结果显示，观察组相关麻醉药物用量均显著少于对照组（P＜0.05）。提示实施联合麻醉可明显减少术中麻醉药物的使用量，且对于手术部位产生的镇痛作用显著。在联合有效的神经阻滞情况下，通过明显减少麻醉中全麻药物用量，也有助于缩短患者术后苏醒时间，提高苏醒质量，故观察组麻醉相关时间明显短于对照组（P＜0.05）。此外，高龄股骨近端骨折患者在术前往往合并基础疾病，其中心脏疾病占比高达78.3%，肺部疾病占比达28.3%。麻醉药物会明显抑制患者心血管，尽管本研究中所使用的全麻诱导药物用量较小，但两组患者在麻醉诱导放置喉罩后心率明显减慢、血压明显下降。主要是由于全麻药物具有镇静、抑制心血管的作用，且置放喉罩所产生的刺激较小，不会对心血管兴奋产生明显作用。但在手术开始5 min后，观察组血压水平明显升高，可能是由于观察组使用了髂筋膜阻滞，即使是在手术开始后，所产生的疼痛刺激也较弱、心血管反应较轻相关。本研究结果显示，观察组术后2、6、12 h 的VAS 评分显著低于对照组相比显著降低（P＜0.05），也证明了联合阻滞麻醉可明显减轻疼痛程度，提高患者术后舒适度，应用价值较高。

综上所述，实施该种麻醉措施具有良好的应用效果，值得临床推广应用。