可疑肺栓塞诊断新策略——YEARS评分

王悦悦，许启霞，2*

肺栓塞由于发病隐匿，临床症状和体征缺乏特异性，且涉及呼吸、血液循环和神经等多个系统，因此极易漏诊或误诊。同时，肺栓塞也是住院患者的常见并发症［1］。

肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”，但价格昂贵、有创且存在辐射暴露，因此，目前计算机断层扫描肺血管造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）已成为可疑肺栓塞患者的一线影像学检查手段［2］。据统计，CTPA的诊断阳性率低于16%［3-4］，虽然其使用提高了肺栓塞诊断率，但一些节段性的、无需临床干预的肺动脉栓塞也被诊断为肺栓塞［5］，导致过度检查；同时，CTPA也存在辐射暴露、造影剂过敏或造影剂肾病的风险，且很多基层医院尚不具备检查条件。为弥补上述缺陷，临床医生需要一种安全、高效、简单易行的评分系统，对可疑肺栓塞的患者进行评估［6］。

目前Wells评分和修正的Geneva量表在临床应用较多［7-8］，但由于其评分条目繁多，非专科工作者难以记忆，限制了其在临床的使用。近年来有学者提出YEARS评分，该评分是一种简单、快速的评估肺栓塞可能性的工具，而且由于纳入了不同的D-二聚体临界值，因此更加适用于临床，并可有效减少各年龄组CTPA的检查次数［9-11］。

本文创新点：

YEARS评分是近年来针对可疑肺栓塞的新型评分模型，其简化了可疑肺栓塞的临床诊断程序，较传统Wells评分更加简便，且易于开展，便于临床推广。但因目前其临床应用研究有限，有待进一步在临床验证该评分的诊断价值。

1 YEARS评分的提出

VAN ES J等［9］二次分析了 DOUMA 等［12］的一项包括807例可疑肺栓塞患者的前瞻性多中心队列研究的数据，并首次提出YEARS评分用来评估可疑肺栓塞患者的可行性。在该研究中，84例可疑肺栓塞的患者因缺少D-二聚体检测结果被排除在外，其余723例患者中，有156例（22%）患有肺栓塞。随后，采用D-二聚体检测结果和Wells评分构建逻辑回归模型后确定了与肺栓塞最相关的三个因素（P＜0.2），即YEARS评分的三个项目——深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的临床症状、咯血和肺栓塞是否是最可能的诊断，并选择了两个不同临界值的D-二聚体；然后根据YEARS评分三个项目的有无将患者分为两组：第1组三个项目均为阴性（n=298，41%），第2组三个项目中有一个或一个以上为阳性（n=425，59%）；当第1组D-二聚体＜1.0 mg/ml、第2组D-二聚体＜0.5 mg/ml时，可以除外肺栓塞，无需进行CTPA（表1）。此方法可排除259例（36%）肺栓塞，而使用传统Wells评分结合D-二聚体（＜0.5 mg/ml）仅可排除160例（22%）肺栓塞〔绝对增加14%，相对增加62%（99/160）〕［9］。

2 YEARS评分的临床研究

为进一步验证YEARS评分对肺栓塞的诊断价值，VAN ES J等［9］使用并分析了 VAN BELLE 等［13］的一项来自大型前瞻性多中心队列研究的数据，该研究纳入的3 306例患者均接受了Wells评分、D-二聚体检测和CTPA检查；排除521例资料不全的患者，其余2 785例患者中有491例（17.6%）被诊断患有肺栓塞；结果显示，应用YEARS评分可避免1 295例可疑肺栓塞患者接受进一步CTPA检查〔46%，95%CI（45%，48%）〕；而传统Wells评分结合D-二聚体（＜0.5 mg/ml）仅可排除989例可疑肺栓塞患者〔35%，95%CI（34%，37%）〕［9］，因此说明YEARS评分不仅可以简化临床诊断决策，还减少了可疑肺栓塞患者过度接受CTPA。

图1 YEARS法评估标准［9］Figure 1 Diagnostic work-up for suspected pulmonary embolism using the YEARS algorithm

此后荷兰Leiden大学医学中心VAN DER HULLE教授于2013-10-05至2015-07-09，在荷兰的12家医院进行了一项针对可疑肺栓塞患者的前瞻性、多中心队列研究——YEARS研究［11］，该研究纳入3 616例临床可疑肺栓塞患者，其中151例（4.2%）被排除在外，对其余的3 465例患者采用YEARS评分和Wells评分结合D-二聚体（阈值500 ng/ml）进行肺栓塞评估，研究结果显示：经YEARS评分评估后排除肺栓塞且未治疗的2 946例患者（85%），3个月后仅18例患者被诊断为有症状的静脉血栓栓塞症（venous thrombus embolism，VTE）〔0.61%，95%CI（0.36%，0.96%）〕， 证明了YEARS评分对肺栓塞的诊断价值。Wells评分结合D-二聚体（阈值500 ng/ml）能够避免1 174例（34%）患者进一步接受CTPA检查，而YEARS评分则避免了1 651例（48%）患者进一步接受CTPA检查，两者相比差异为14%〔95%，95%CI（12%，16%）〕，进一步说明对于可疑肺栓塞的患者，使用YEARS评分在保证安全性的条件下可以减少14%的CTPA检查。

一组来自爱尔兰的数据显示：794例可疑肺栓塞的患者接受了CTPA检查，以CTPA为“金标准”，794例可疑肺栓塞患者中有78例（9.8%）肺栓塞诊断阳性；通过对比分析发现：YEARS评分法的灵敏度高于Wells评分（97.44% vs 74.36%），使用YEARS评分仅有2.6%的肺栓塞患者无法被识别，而超过25%的肺栓塞患者被Wells评分遗漏；YEARS评分还可提供更好的阴性预测值（98.0% vs 92.4%），从而高效排除肺栓塞；不足之处是YEARS评分的特异度较低（13.97%vs 33.94%），但YEARS评分诊断肺栓塞的优势比高于Wells评分（6.27 vs 1.48）［14］。

尽管YEARS评分有上述诸多优势，但仍有学者持有不同观点。荆文花等［15］分析了于吉林大学第一医院就诊的139例可疑肺栓塞患者，均进行Wells评分和YEARS评分评估，结果显示YEARS评分和Wells评分对肺栓塞诊断的Kappa值为0.11，基本不具一致性；Wells评分较YEARS评分与“金标准”——CTPA具有更好的一致性（Kappa值：0.45 vs 0.22）；虽然两者的灵敏度和漏诊率差异无统计学意义（P＞0.05），但Wells评分的特异度较高（76.92% vs 18.68%），有利于肺栓塞的前期诊断，并且YEARS评分诊断肺栓塞的受试者工作特征曲线下面积（AUC）（0.585±0.490）低于Wells评分（0.753±0.440），提示YEARS评分的预测价值总体上可能低于Wells评分。

三项前瞻性、多中心研究［16-18］，包括3 414例可疑肺栓塞的患者，其中100例（2.9%）患者由于缺少数据而被剔除，最终纳入3 314例患者；根据YEARS评分1 423例（42.9%）患者被排除肺栓塞（其中1 142例患者没有YEARS评分项目且D-二聚体＜1.0 mg/ml，281例患者≥1个YEARS评分项目且D-二聚体＜0.5 mg/ml），3个月后仅有17例患者〔1.2%，95%CI（0.8%，1.9%）〕被诊断出患有肺栓塞。此后其根据年龄校正后的D-二聚体阈值（年龄＞50岁时阈值为：年龄×10 ng/ml）对1 142例无YEARS评分项目和D-二聚体 ＜1.0 mg/ml的患者进行进一步分层，其中年龄校正后的D-二聚体阈值阴性（实测D-二聚体值小于年龄校正后的D-二聚体阈值的患者）患者有870例，该组患者3个月后均未被诊断为肺栓塞〔0，95%CI（0，0.4）〕；而年龄校正后的D-二聚体阈值为阳性的患者有272例，3个月后有17例患者确诊肺栓塞〔17/272，占比6.3%，95%CI（3.9%，9.8%）〕。提示临床对于没有YEARS评分项目且D-二聚体＜1.0 mg/ml但D-二聚体水平高于其年龄校正阈值的患者，使用YEARS评分排除肺栓塞时仍需谨慎［19］。

急诊科拥挤是世界范围内日益关注的问题，而急性肺栓塞的诊断缺乏特异性将导致过多的诊断检查和诊断延迟从而影响患者安全［20-21］。YEARS评分不仅被证实可以有效排除肺栓塞，减少不必要的CTPA检查，还可以缩短就诊时间，降低急诊费用［22］。VAN DER POL 等［22］比较了首诊使用YEARS评分和ADJUST算法（Wells评分结合年龄校正的D-二聚体阈值）评估急诊可疑肺栓塞患者到明确诊断所需急诊室周转时间，结果表明使用YRARS评分可以使急诊周转时间明显缩短约 60 min〔95%CI（44，76）〕，并提前 53 min开始治疗肺栓塞〔95%CI（22，82）〕，且急诊就诊期间的每次总费用平均减少了123欧元（€612 vs€489），使患者明显获益。

肺栓塞是当今孕妇死亡的主要原因之一，而VTE的临床症状与妊娠生理变化（例如心动过速、腿部肿胀和呼吸困难）引起的症状之间存在广泛重叠，因此对孕妇进行肺栓塞的及时诊断仍具挑战性［23］。考虑到妊娠期VTE可使肺栓塞风险升高［24］，但由于D-二聚体在孕妇群体中用于诊断肺栓塞的特异度和灵敏度低，导致大部分怀疑患有肺栓塞的孕妇均需进行CTPA检查或肺通气/灌注扫描［25-26］，而这两种检查对母亲和胎儿均有辐射暴露风险，因此可疑肺栓塞的孕妇患者更需要安全有效的评估肺栓塞的方法。一项前瞻性研究结果显示：YEARS评分在整个妊娠期间均可以安全有效的排除肺栓塞，使 32%～65% 的孕妇避免CTPA 检查［27］。VAN DER POL等［22］共评估了18家医院510例妊娠可疑肺栓塞患者，剔除12例（2.4%）患者后共入组498例患者，应用YEARS评分排除肺栓塞患者195例，随访3个月没有患者发现肺栓塞，仅1例患者发现DVT〔2.10%；95%CI（0.04%，1.20%）〕。LANGLOIS等［28］针对一项早期关于妊娠人群的多中心前瞻性研究数据进行二次分析发现，原研究中371例妊娠可疑肺栓塞患者行CTPA检查，仅有24例（6.5%）被诊断患有肺栓塞，使用YEARS评分进行二次研究，其中77例（21%）患者排除肺栓塞免于进一步CTPA检查，这些患者3个月后均未被诊断肺栓塞〔0，95%CI（0，3.9）〕，提示YEARS评分可使1/5的可疑肺栓塞孕妇避免辐射暴露风险且可安全排除肺栓塞。

随着CTPA技术的进步，被检出的孤立性亚段肺动脉栓塞（subsegmental pulmonary embolism，ssPE）的比例增加了一倍［29］，尽管孤立的ssPE诊断率有所增加，但其致命风险很低。一项研究比较了由YEARS评分和Wells评分结合D-二聚体（阈值0.5 mg/ml）评估后的患者孤立性ssPE患病率，结果表明根据YEARS评分评估的2 291例可疑肺栓塞患者中，52%排除肺栓塞进而避免接受CTPA检查，3个月后仅8例患者被诊断为VTE（2例致命肺栓塞），漏诊率为0.42%〔95%CI（0.21%，0.82%）〕；48%接受了CTPA检查，接受CTPA的患者中，278例患者确诊了肺栓塞（12%），其中28例患者（占全部肺栓塞诊断的10%）是孤立性ssPE。而在Wells评分结合D-二聚体评估的3 306例患者中有32%的患者避免CTPA检查，有23例患者在3个月后被诊断出复发性VTE（7例致命肺栓塞），漏诊率为0.73%〔95%CI（0.49%，1.10%）〕；2 249例患者（68%）接受CTPA检查，其中676例患者确诊肺栓塞（20%），有110例患者（16%）是孤立性ssPE，证实了YEARS评分在未降低诊断准确性的前提下降低了孤立性ssPE检出率〔6.2%，95%CI（1.4%，10.0%）〕［30］。

3 小结

结合YEARS评分三个项目的有无和D-二聚体的两个阈值，可用于判断可疑肺栓塞患者是否需要CTPA检查和排除临床可疑的肺栓塞，从而减少不必要的CTPA检查。YEARS评分还可以节约肺栓塞疑似患者在急诊就诊时间，使肺栓塞患者得到早诊断和治疗。长期随访研究证实了YEARS评分未使血栓事件的发生率增加，进一步说明了该方法简单、安全、有效。而且YEARS评分可在整个妊娠期间安全的排除肺栓塞，有效避免可疑肺栓塞妊娠患者接受CTPA检查。

YEARS评分简化了可疑肺栓塞的临床诊断程序，较传统Wells评分更加简便，且易于开展，便于临床推广。不足之处在于YEARS评分目前临床应用研究有限，其与传统评分孰优孰劣，目前尚缺乏更大样本量的前瞻性研究，后续可进行大样本、多中心研究进一步对比验证。

作者贡献：王悦悦进行文章的构思与设计，文献/资料收集、整理，文章撰写、论文修订；许启霞负责整体文章质量控制及审校并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。

本文文献检索策略：

在PubMed、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网等，以“YEARS评分、肺栓塞、诊断”为主题词进行检索，检索时间为2000—2020年。纳入标准：（1）与肺栓塞领域相关；（2）研究内容包括YEARS评分与肺栓塞传统评分；（3）研究对象样本有明确的样本量及起始时间；（4）提供完整研究数据的分析结果及95%可信区间。排除标准：（1）重复发表的文章；（2）存在研究设计缺陷，质量较差；（3）动物实验及个案报道。