白内障患者术前术中细菌培养及药物干预研究

黄 海，管怀进，董业峰，唐义权

0引言

白内障手术后感染性眼内炎是最具毁灭性的一种并发症，一旦发生常常导致难以挽回的后果。目前常规在白内障术前应用敏感抗生素滴眼液滴眼等措施以尽可能减少手术时前房污染，从而减少术后眼内炎的发生。本研究旨在通过研究白内障患者术前睑缘及结膜囊细菌分布状况，术前应用不同抗生素滴眼液滴眼后以及应用不同冲洗液冲洗结膜囊后睑缘及结膜囊灭菌效果，了解手术结束时结膜囊及前房细菌污染情况，从而分析需要注意的消毒重点部位，为临床上术前选用合适的抗生素滴眼液及结膜囊冲洗液提供参考。

1对象和方法

1.1对象选取2015-01/11在我科住院拟行白内障超声乳化手术的年龄相关性白内障患者216例216眼作为研究对象，其中男104例，女112例，白内障核硬度Ⅱ～Ⅳ级，年龄50～83岁。纳入标准：(1)年龄50岁及以上；(2)符合年龄相关性白内障诊断标准；(3)白内障核硬度Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：(1)合并眼睑内外翻、倒睫等眼部疾病者；(2)合并全身及局部感染性疾病者；(3)术前1mo内全身或局部使用抗生素者；(4)碘剂过敏者。本研究通过医院伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》的原则，取得患者及家属知情同意。

1.2方法

1.2.1干预措施所有患者入院时(T1)未使用任何抗生素滴眼液滴眼的情况下分别采集术眼睑缘(即睑板腺开口睫毛根部)和结膜囊标本。然后随机分成3组，其中A组72眼术前采用3g/L妥布霉素滴眼液点眼，B组72眼术前采用5g/L左氧氟沙星滴眼液点眼，C组72眼术前采用上述两种滴眼液点眼，每天5次，点眼2d。手术开始前(T2)，分别采集术眼睑缘和结膜囊标本。然后将三组患者再随机分成两组后合并组成莫西沙星组(110眼)和聚维酮碘组(106眼)，分别在术野常规消毒后手术正式开始前使用1.6g/L莫西沙星和5g/L聚维酮碘10mL冲洗结膜囊，维持作用3min，使用无菌乳酸林格氏液10mL冲洗后(T3)再次采集术眼睑缘和结膜囊标本。手术结束时(T4)采集术眼结膜囊标本，并从侧切口抽取前房水0.1～0.2mL进行细菌培养。

1.2.2细菌培养及药敏试验所有标本采集标记完成后立即由专人送本院微生物室，取样棉拭子(房水标本)置入2mL肉汤管中增菌24h后接种于血平板和麦克凯上，37℃恒温箱培养3d，每日观察细菌生长情况，若有细菌生长则为细菌培养阳性，否则为阴性。若出现混浊则转接种于新鲜羊血平板中，在37℃，50mL/L CO2培养箱中培养24～48h， 然后再进行细菌菌属鉴定及相应的药敏试验(K-B纸片法)。

统计学分析：使用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料的比较采用卡方检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1入院时睑缘和结膜囊细菌培养结果纳入患者216例216眼入院时(T1)未应用任何抗生素滴眼液的情况下，睑缘和结膜囊细菌培养结果均以葡萄球菌为主，共培养出10种细菌，其中睑缘细菌培养阳性率为86.6%(187/216)，结膜囊细菌培养阳性率为25.0%(54/216)，睑缘细菌培养阳性率明显高于结膜囊。每份标本仅培养出1种细菌，其中睑缘标本培养出细菌菌株187株，结膜囊标本培养出细菌菌株54株，排在前3位的细菌依次是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌，见表1。

表1 入院时睑缘和结膜囊细菌培养结果株(%)

2.2术前抗生素滴眼液点眼前后睑缘和结膜囊细菌培养结果术前应用抗生素滴眼液点眼前后，A、B、C组患者睑缘细菌培养的阳性率分别为86.1%和36.1%、84.7%和31.9%、88.9%和30.6%，结膜囊细菌培养的阳性率分别为25.0%和11.1%、26.4%和11.1%、23.6%和8.3%，三组患者用药后睑缘和结膜囊细菌培养阳性率均低于用药前,差异均有统计学意义(P<0.05)，其中C组患者用药后睑缘和结膜囊细菌培养阳性率均低于A组和B组，见表2。

表2 三组患者术前抗生素滴眼液点眼前后细菌培养阳性结果眼(%)

表3 两组患者术前结膜囊冲洗前后细菌培养阳性结果眼(%)

2.4手术结束时结膜囊和房水细菌培养结果手术结束时(T4)，莫西沙星组患者结膜囊细菌培养阳性4眼(3.6%)，其中表皮葡萄球菌阳性3眼，金黄色葡萄球菌阳性1眼；聚维酮碘组患者结膜囊细菌培养阳性3眼(2.8%)，均为表皮葡萄球菌阳性；两组患者房水细菌培养阳性1眼，均为表皮葡萄球菌阳性。所有患者术后常规随访2mo未见细菌性眼内炎的发生。

2.5术前睑缘和结膜囊最常见细菌抗生素药敏试验结果药敏试验结果显示，环丙沙星、庆大霉素对常见细菌的敏感性较低，而万古霉素、莫西沙星、利奈唑胺及利福平对常见细菌的药物敏感性较高，见表4。

表4 药敏试验结果株

3讨论

术后感染性眼内炎较为罕见，但一旦发生常导致难以挽回的后果，如引起患眼失明甚至最终眼球被摘除。正常人结膜囊及睑缘多存在条件致病菌，外伤或手术条件下，眼球的完整性遭到破坏后可能导致细菌性眼内炎的发生。因此，术前使用敏感抗生素滴眼液滴眼和应用有效的结膜囊冲洗剂进行结膜囊冲洗成为预防术后眼内炎、确保手术安全的重要措施。

本研究发现，年龄相关性白内障患者术前睑缘细菌培养阳性率明显高于结膜囊细菌培养阳性率，其中最常见的三种细菌依次为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌以及溶血性葡萄球菌。孙秀英等[1]和Bucci等[2]研究亦显示睑缘细菌培养阳性率明显高于结膜囊细菌培养阳性率。以上研究结果提示应尤其需要注意上下睑缘睫毛根部睑板腺开口处的消毒工作。梁焱等[3]和张培培等[4]研究显示白内障术前结膜囊细菌培养结果示，革兰氏阳性球菌为主要菌株，表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、微球菌及溶血性葡萄球菌排名靠前。杨砚亭等[5]、龙婷等[6]和刘祎等[7]研究亦表明在白内障术前结膜囊细菌培养阳性菌株也以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主。本研究中，结膜囊细菌培养结果与上述研究结果虽略有差异，但仍以表皮葡萄球菌检出率最高，说明表皮葡萄球菌已经成为结膜囊细菌谱的主要构成细菌。

现已证实白内障术后细菌性眼内炎与结膜囊内的细菌有较密切的关系，目前多采用术前抗生素滴眼液点眼及进行结膜囊冲洗以达到减少或清除手术野细菌的目标。目前对于术前使用抗生素滴眼液的种类、频次及持续时间并没有达成共识。国外通常推荐术前和术后使用第四代氟喹诺酮类药物如加替沙星、莫西沙星、贝西沙星等。本研究提示术前联合用药可以获得更高的睑缘、结膜囊细菌清除率。虽然术前点用抗生素滴眼液后睑缘和结膜囊细菌均显著减少，但并未能达到完全清除手术野细菌的目标，所以结膜囊应用聚维酮碘或抗生素等进行冲洗仍显得非常有必要。

本研究结果显示，手术正式开始前无论是应用莫西沙星还是聚维酮碘冲洗液冲洗结膜囊，均可以达到使结膜囊细菌培养呈阴性的效果，但是睑缘细菌培养还是有阳性发现。睫毛根部尤其容易存留细菌且如果不认真消毒通常不易被清除干净，再次提示采取措施加强睑缘部位消毒处理的重要性和必要性。已有研究显示睑缘部位的清洁有一定抑菌效果，可能可以减少抗生素的使用量并减少耐药菌株的产生[8]。这与中国医师协会眼科医师分会等[9]对内眼手术消毒的相关严格要求完美契合。莫西沙星属于第四代氟喹诺酮类抗生素，具有更广谱的抗菌活性，对革兰氏阳性及阴性细菌均有效，与头孢呋辛相比较具有更长的半衰期，其作用具有浓度依赖性，目前在美国、印度等地主要的使用方法是在手术结束时将0.5%莫西沙星滴眼液注入前房[10]，在国内尚未见有如此使用的报道。

聚维酮碘是一种非选择性的广谱消毒剂，与使用抗生素相比，聚维酮碘不存在耐药性且可以有效杀灭致病菌[11]。长期以来，5%聚维酮碘被广泛应用于白内障术前消毒，并且已成为最重要的减少白内障术后细菌性眼内炎的标准预防措施。对于聚维酮碘的使用浓度、持续时间及作用时间目前尚未达成共识，0.1%～10%均有效，Trost等[12]研究指出综合平衡抑菌效果及对眼部刺激的影响，聚维酮碘的最佳浓度为0.05%～0.5%。而目前最常使用的浓度则为5%。有研究表明聚维酮碘对眼表细胞毒性很小，即使有部分渗入前房内，只要浓度不超过1～1.5mg/dL，就不会产生化学毒性[13]。0.2%的聚维酮碘在体外实验即可达到1%及5%聚维酮碘的消毒效果[14]。侯利环等[15]报道在白内障术前应用0.5%聚维酮碘消毒及冲洗结膜囊3min可清除结膜囊的细菌。Stranz等[16]报道，白内障术前应用5%聚维酮碘二次冲洗结膜囊与仅冲洗一次相比可以更加显著有效地减少结膜囊菌落形成单位(CFU)。张红花等[17]在白内障术前应用聚维酮碘对结膜囊进行二次冲洗，结果显示术前聚维酮碘常规消毒术野结膜囊以后再次对结膜囊进行聚维酮碘冲洗消毒有助于结膜囊细菌的彻底清除。Li等[18]研究显示10%聚维酮碘比5%及1%聚维酮碘可更加有效地减少结膜囊细菌数量。而石明华等[19]研究发现1g/L低浓度聚维酮碘冲洗结膜囊可以取得与5、25g/L高浓度聚维酮碘相似的效果，而且安全性更高。本研究应用较低浓度(5g/L)聚维酮碘冲洗结膜囊亦取得了良好的清除睑缘及结膜囊细菌的效果。樊芳等[20]研究显示应用0.5%聚维酮碘需要延长结膜囊作用时间超过2min。而在5%聚维酮碘结膜囊作用时间的有关研究中，张硕基等[21]认为作用30s，1、2、3.5min对减少术前结膜囊细菌负荷后两者更加有效，综合考虑灭菌效果与眼表损伤的平衡，推荐作用时间为2min。本研究显示应用1.6g/L莫西沙星和5g/L聚维酮碘冲洗结膜囊对睑缘、结膜囊细菌的清除效果相似，但是基于应用莫西沙星有导致细菌产生耐药的可能并且费用相对较高，故推荐应用5g/L聚维酮碘作为结膜囊冲洗液常规使用。

此外，本研究的药敏试验结果显示，环丙沙星、庆大霉素等先前常用的抗生素对表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌以及溶血性葡萄球菌等常见细菌的敏感性较低，而目前应用极少的利福平却表现出了超乎想象的对上述细菌的药物敏感性。考虑可能由于利福平滴眼液在目前日常临床工作中应用较少，对细菌耐药性几乎没有影响，因此对上述常见细菌敏感性较高。

综上所述，本研究认为术前联合应用5g/L左氧氟沙星和3g/L妥布霉素两种抗生素滴眼液点眼可以显著减少睑缘及结膜囊细菌，但应注意采取措施特别加强对睑缘处的消毒处理，再加之应用5g/L聚维酮碘溶液二次冲洗结膜囊，贴好无菌手术贴膜完全包绕覆盖上下睑缘，预计可以更为有效地避免前房污染，从而达到围手术期眼周无菌化处理的目的。