完全腹膜外疝修补术与Lichtenstein修补术对腹股沟疝患者术后炎症反应及疼痛的影响

陈迪诗 刘金火 龙泽韩 柏鑫 熊春波

目前关于腹股沟疝是腹腔镜手术还是开放手术更有优势仍然存在争论，且大多数文献主要从术后复发，术后感染，术后血肿、血清肿，术后住院时间及费用等方面比较两者优劣［1-3］。本文比较完全腹膜外疝修补术（TEP）与Lichtenstein修补术术后炎症反应及疼痛的差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年7月至2018年7月本院腹股沟疝患者。纳入标准：年龄>18岁，男性，初发单侧腹股沟直疝或斜疝，ASA评分I~II级。排除标准：腹股沟疝嵌顿、糖尿病、有免疫性疾病病史或使用免疫抑制剂、凝血功能障碍、近期全身或局部感染者。共纳入86例患者，48例行TEP术，38例行Lichtenstein术，术中证实TEP组有2例股疝，1例复合疝，Lichtenstein术中有1例股疝，1例复合疝。最终纳入81例患者，TEP组（观察组）45例，Lichtenstein术组（对照组）36例。两组患者在年龄，术前炎症指标，麻醉分级，疝分类，BMI及手术时间等资料比较，差异无统计学意义。本项目经本院医学伦理委员会批准，所有患者知情并签署知情同意书。

1.2 手术步骤 术前准备：术前如果有高血压将血压控制在正常范围内，前列腺增生患者必要时口服坦索罗辛及保列治，术前一天常规口服乳果糖通便，术野常规备皮。观察组：在全身麻醉下行腔镜TEP术，取中侧外，反向穿刺法放置套管，用镜推法建立操作空间，游离Retzius间隙及Brogos间隙。斜疝位于腹壁下血管外侧，常规将斜疝疝囊从精索上完整分离下来，如疝囊与精索粘连紧密、疝囊较大选择离断疝囊。离断疝囊前先游离疝囊与精索的粘连，在靠近内环口处结扎近端疝囊后离断，远端旷置。直疝位于腹壁下血管内侧的直疝三角区域，将直疝疝囊完整分离、拉出、内翻入腹腔，小的假疝囊可不做处理，>3 cm的假疝囊用缝线将其缝合固定在腹直肌边缘上。腹膜前间隙游离后放入约10 cm×15 cm的聚丙烯网片，网片不固定，直视下放气。对照组：在连续硬脊膜外麻醉下行Lichtenstein术，在腹股沟韧带中点上1.5 cm向内下至耻骨结节上方作一长约6 cm斜行切口。逐层切开，注意保护髂腹股沟神经及髂腹下神经，游离腹外斜肌腱膜内侧至腹直肌外侧缘，外侧至腹股沟韧带，完全游离精索。若斜疝较小，完全游离疝囊，然后将其内翻回纳。若疝囊较大，进入阴囊，在疝囊中上部切开疝囊，还纳疝内容物后完全横断疝囊，近端高位结扎，远端旷置。如为直疝，提起疝囊，用电刀在疝囊颈部切开腹横筋膜，将直疝疝囊内翻还纳腹腔。如直疝疝囊颈宽大可间断褥式缝合数针，关闭缺损。将约6 cm×11 cm聚丙烯网片剪成头端成圆弧型，尾端呈纵向，上宽下窄的两片。将网片放置在腹股沟后壁，尾部燕尾交叉放置于腹外斜肌腱膜下方，网片下端应超过耻骨结节1~1.5 cm，内侧缘要超过联合腱2 cm，外侧缘应覆盖腹股沟韧带。术后处理：术后卧床休息，术后6 h进食半流质饮食，术后1 d常规给予乳果糖通便，术后1周拆线。

1.3 观察指标 采用电话、门诊及定期随诊方式随访，时间6个月。观察指标包括手术时间、术后指标（白细胞计数、中性粒细胞计数、超敏C反应蛋白、疼痛评分）及并发症（血清肿、血肿、切口感染、复发率）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件。正态分布计量资料采用（±s）表示，两组间比较用t检验。计数资料用n（%）表示，两组间比较用χ2检验或Fisher确切概率法，相关性分析采用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后24 h两组炎症反应及疼痛评分比较 见表1。

表1 术后24 h两组炎症反应及疼痛评分比较（±s）

表1 术后24 h两组炎症反应及疼痛评分比较（±s）

观察组 对照组 P值WBC（109/L） 6.70±0.72 6.86±0.92 0.380 Neutrophils（%） 73.14±5.89 74.58±6.46 0.298 CRP（mg/L） 21.30±6.01 24.42±7.35 0.039 VAS评分 3.25±1.21 4.20±1.81 0.006

2.2 术后第5天两组炎症反应及疼痛评分 见表2。

表2 术后第5天两组炎症反应及疼痛评分（±s）

表2 术后第5天两组炎症反应及疼痛评分（±s）

观察组 对照组 P值CRP（mg/L） 11.89±1.96 12.03±2.01 0.753 VAS评分 2.60±0.83 2.92±1.14 0.148

2.3 两组术后并发症的比较 见表3。

表3 两组术后并发症的比较

2.4 术后24 h CRP数值与VAS评分的相关性 术后24 h CRP数值与VAS评分存在相关性（r=0.497，P<0.001）。

3 讨论

腹股沟疝修补术是最常见的手术之一。创伤引起交感神经兴奋导致神经内分泌系统激活，增加儿茶酚胺释放，导致血压升高及心动过速等症状［4］。与此同时，创伤还会引起免疫及血液系统变化，细胞因子产生，急性期反应，中性粒细胞及白细胞增殖，手术应激反应的变化可能影响患者的预后［5］。手术应激反应与外周血白细胞及受损组织中粒细胞和巨噬细胞集聚有关，是以诱导白细胞、CRP及促炎细胞因子产生为特征［5］。CRP是一种急性期蛋白，其浓度因炎症非特异性升高，可以作为感染和炎症的标志物，且白细胞及CRP等炎症标志物多继发于组织损伤［5］。

本资料结果表明，炎症反应受手术影响，无论是观察组还是对照组，术后炎症标志物均较术前升高。有研究表明开放疝修补术后外周血白细胞计数、中性粒百分比及CRP等炎症标志物均较腹腔镜疝修补术升高，导致这种结果的原因是开放性疝手术与腔镜疝手术相比切口更大，组织损伤更多有关。本资料结果显示，观察组术后24 h外周血白细胞计数及中性粒细胞比值与对照组比较差异无统计学意义，但术后24 h CRP差异有统计学意义，这可能是CRP对炎症反应更为敏感有关。观察组术后24 h VAS评分低于对照组，且术后24 h CRP与疼痛有中等强度的相关关系。有学者认为减少手术应激反应能减少术后器官功能障碍的发生率，从而改善预后。由疼痛引起的传入神经的刺激、自主神经系统激活及其他反射可能是引起手术应激反应的主要机制，因此能减轻疼痛的手术方式可能是减少手术应激反应的有效措施［4］。本资料结果表明，与开放疝修补术相比，侵入性较小的腔镜疝修补术后24 h炎症反应较低，且疼痛程度也较低。术后第5天两组VAS评分及CRP差异无统计学意义，这可能是随着时间的推移，疼痛及炎症反应趋向于恢复至术前状态所致。一篇纳入13个临床随机对照研究试验的meta分析表明，无证据证明TEP术与Lichtenstein术在术后慢性疼痛、复发及其他严重不良事件存在差异。本资料结果也显示，两种手术方式术后并发症的发生率差异无统计学意义。