高危产妇剖宫产术后早期预防性应用依诺肝素钠对凝血功能及静脉血栓形成的影响

朱红丽 詹 欣

浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院(310006)

静脉血栓形成是剖宫产后常见并发症，以下肢深静脉血栓(DVT)居多，高危产妇剖宫产后具有较高的静脉血栓形成风险，不仅增加术后康复难度，且可能诱发肺栓塞(PE)等严重并发症[1]。静脉血栓高危产妇是妊娠年龄>35岁、妊娠期并发症如妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期高血压综合征(HDP)等、妊娠期肝肾功能异常、既往剖宫产史等因素产妇[2]。依诺肝素钠主要用于DVT及PE的预防和治疗，近年来也用于HDP等妊娠期并发症的治疗[3]。本研究对高危产妇剖宫产术后早期预防性应用依诺肝素钠，观察其对产妇静脉血栓形成的防治作用及凝血功能影响，为临床干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2020年6月在本院接受剖宫产的高危妊娠产妇112例为研究对象。纳入标准：①具有高危因素，如妊娠年龄>35岁、合并妊娠糖尿病或妊娠高血压综合征等；②符合剖宫产指征且拟行剖宫产术；③近1年内无下肢外科手术史；④既往无血栓形成病史；⑤凝血功能正常；⑥自愿参与并签署了知情同意书。排除标准：①合并急性心脑血管疾病；②合并下肢血管静脉炎；③具有出血倾向或肝素应用禁忌证；④近期使用华法林、阿司匹林、尿激酶等抗凝、溶栓药物；⑤合并血管疾病、血液系统疾病；⑥合并严重脏器功能衰竭；⑦意识障碍、认知精神障碍。按照随机数字表法分为对照组与观察组各56例。研究设计获得医院伦理委员会审核批准通过。研究所用依诺肝素及血管超声检查均免费提供，术后配合超声复查为免费并提供答谢小礼物。

1.2 治疗方法

①对照组：给予产妇产后常规干预，包括定时翻身、床上屈膝等下肢活动、产后6 h下地活动、按摩双下肢、补充水电解质及合理膳食等，术后使用气压治疗仪治疗30 min/次，1次/d，连续治疗5 d。严密监测产妇的血糖、血压、患肢肿胀及疼痛情况、肤温等，确诊为DVT者给予抗凝、溶栓等治疗。②观察组在对照组基础上，于术后24h开始给予依诺肝素钠注射液(杭州九源基因工程有限公司，0.4 ml/支)皮下注射，40 mg/次，1次/d，连续用药3～5 d或致栓风险消失。

1.3 观察指标

①统计两组产后静脉血栓形成情况，包括DVT、髂股静脉血栓及股静脉血栓等，诊断根据临床症状结合静脉血流图、实验室检查及彩色多普勒超声检查等[4]。②血液指标检测，术前及术后6d，晨取空腹静脉血6.0ml，采用凝血检测仪检测凝血指标，包括活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)、血小板计数(PLT)；采用全自动血液流变检测仪检测血液流变学指标，包括血浆黏度(PV)、全血高切黏度(HBV)、全血低切黏度(LBV)、红细胞变形指数(EDI)。③超声检查，术前及术后6d，采用彩色多普勒超声测定下肢静脉(股深静脉、腘静脉与胫后静脉)的血流速度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

两组产妇年龄、孕前体质指数(BMI)、孕周、新生儿出生体重、手术时间、分娩情况等一般资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

2.2 静脉血栓发生情况

观察组静脉血栓总发生率低于对照组(χ2=7.106，P=0.008)。治疗期间，观察组未见严重出血事件，仅2例轻度皮下瘀斑。见表2。

表2 两组静脉血栓发生情况比较[例(%)]

2.3 治疗前后凝血功能指标

两组术前APTT、TT、D-D、FIB及PLT水平比较无差异(P>0.05)；术后6d，两组APTT、TT、PLT均无明显变化且组间比较无差异(P>0.05)，D-D及FIB观察组降低而对照组变化不明显，组间有差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后凝血功能指标比较

2.4 治疗前后血液流变学参数

术前，两组PV、HBV、LBV及EDI比较均无差异(P>0.05)；术后6d，两组PV、HBV、LBV均不同程度降低且观察组低于对照组，EDI不同程度升高且观察组高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血液流变学参数比较

2.5 治疗前后下肢静脉血流速度比较

治疗前，两组股深静脉、腘静脉与胫后静脉血流速度比较无差异(P>0.05)；术后第6d，两组均有升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后下肢静脉血流速度比较

3 讨论

静脉血栓尤其是DVT是产科常见并发症，妊娠期静脉血栓发生率可达0.76‰～4%，为非妊娠女性的4倍，且43%～60%发生于产后[5-6]。剖宫产尤其是急诊剖宫产增加静脉血栓发生风险，剖宫产术后失水、失血、卧床等增加了血栓形成风险。静脉血栓不仅可引起下肢皮炎、水肿或深静脉曲张，血栓脱落还可诱发PE而危及产妇生命，故早期积极预防干预至关重要[7]。

目前，临床对剖宫产术后静脉血栓的预防措施主要依靠下肢活动、使用气压治疗仪等促进下肢血液及淋巴回流，从而预防下肢水肿及静脉血栓形成[8]。虽然使用气压治疗仪能够通过产生下肢压力梯度而继发脉冲式血流，在一定程度上改善下肢血液循环，但对患者的血液高凝状态及其危险因素影响有限，对静脉血栓防治效果并不理想[9]。依诺肝素钠为临床常用低分子肝素制剂，较普通肝素具有更好的抗血栓活性，具有选择性抗凝血因子Ⅹa活性，但对其他凝血因子的影响较小，不影响血小板与纤维蛋白原结合，亦不干扰血小板的聚集功能，故在抑制血栓形成的同时对机体凝血功能的干扰较小[10]。骨科术后应用依诺肝素钠辅助气压驱动泵可有效降低静脉血栓的发生风险[11]；在高龄产妇中应用低分子肝素可有效预防产后DVT，且不增加出血事件发生风险[12]。

本研究结果显示，观察组产后静脉血栓发生率较对照组降低，无严重出血事件发生，提示对高危产妇在剖宫产术后早期预防性应用依诺肝素钠可降低产后静脉血栓发生风险，用药安全性较好。Crowley等[13]多中心研究亦显示，对产妇预防性应用低分子肝素可有效预防静脉血栓的形成；高丽欣等[14]研究显示，依诺肝素还可通过抑制孕妇的血清TNF-α、IL-6等炎症因子改善产妇妊娠结局。研究证实，静脉血栓内具有大量炎症细胞及血小板浸润，推测依诺肝素钠可能通过抑制炎症细胞浸润及血小板聚集等发挥抗血栓作用[15]。本研究，术后6d检查凝血功能指标及血流动力学参数显示，观察组的APTT、TT、PLT均无明显变化，D-D、FIB、PV、HBV、LBV较术前明显下降，EDI明显升高，而对照组凝血指标均无明显变化，仅PV、HBV、LBV有所降低但改善不及观察组。表明预防性应用依诺肝素钠能够改善产妇的血液高凝状态，但不干扰凝血功能，故不增加出血风险。进一步监测下肢静脉血流速度显示，两组术后6d时股深静脉、腘静脉与胫后静脉的血流速度均较术前有不同程度改善，而观察组均高于对照组，与朱雪梅等[16]报道基本一致。进一步表明预防性应用依诺肝素钠能够改善产妇的下肢静脉血液循环状态，这也是预防静脉血栓的重要机制。

综上所述，高危产妇剖宫产术后早期预防性应用依诺肝素钠能够减轻产妇血液高凝状态并改善下肢静脉血液循环，有效预防静脉血栓的形成，且不影响机体凝血功能，用药安全。但本研究样本较小，研究结果可能存在一定偏倚，对产后静脉血栓防治效果仍需进一步研究加以证实。