功能失调性态度在父母教养方式与青少年抑郁症状间的中介效应

2021-08-09谢小敏李亚莉梁亚红冯蓓林燕江逊

护理学报 2021年13期

谢小敏，李亚莉，梁亚红，冯蓓，林燕，江逊

（空军军医大学第二附属医院儿科，陕西西安 710038）

抑郁症状是指由心境低落、兴趣减退等核心症状群，焦虑、思维迟缓等心理症状群，和睡眠障碍、精力下降等躯体症状群共同构成的一组症状群[1-2]。近年来，我国青少年抑郁症状检出率高达16.2%[3]。家庭是青少年成长和学习的土壤，父母教养方式也与青少年的自我发展、人格形成、情绪调节以及心理健康密切相关[4]。功能失调性态度是指个体在童年时期经历的负性生活经验逐渐积累形成的消极信念，影响着个体对自我、周围事物及未来的态度和看法，是抑郁症状发生的重要原因之一[5]。据报道，抑郁症状水平较高的青少年，功能失调性态度也处于较高水平[6]；父母教养方式与青少年抑郁症状的发生显著相关[7]；此外，父母教养方式与青少年抑郁症患者功能失调性态度密切相关，其中消极教养方式是功能失调性态度的重要影响因素[8]。但目前关于父母教养方式对青少年抑郁症状影响的研究主要偏重于父母消极教养，积极教养对青少年抑郁症状的影响作用尚不明确，且消极教养方式对青少年抑郁症状的影响机制也未完全揭示，故本课题基于以上分析做出以下推测：（1）父母教养方式是影响青少年抑郁症状的前因变量；（2）父母教养方式对功能失调性态度有预测作用；（3）功能失调性态度在父母教养方式和抑郁症状之间存在中介作用。本研究旨在对以上推测进行验证，以期为青少年抑郁症状的预防和干预提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用分层整群抽样的方法，于2019年11 月选择西安市初中、高中各2 所，按照年级分层，每层按照年级人数比例随机抽取1～2 个班级的学生，最终确定参与问卷调查的样本。纳入标准：（1）12～18 岁；（2）研究对象及监护人均知情并同意参与本研究。排除标准：（1）有其他神经、精神疾病和严重躯体疾病；（2）有电休克治疗史。

由于本研究为横断面研究，样本量较大，故采用根据均值及其置信区间推算样本量的方法，对所需样本量进行估算，具体为对30 名学生（每个年级5名）进行预调查显示，抑郁症状总均分为（0.76±0.11）分，积极教养总均分为（2.18±0.19）分，消极教养总均分为（1.41±0.14）分，功能失调性态度总均分为（2.15±0.17）分。按照容许误差为0.015[9]，检验水平α=0.05 计算，将各项评分标准差、容许误差、检验水平分别导入梅斯医学APP （抽样调查—根据均值及其95%置信区间计算样本量模块），得各项评分分别需要样本量为207 名、616 名、335 名、493 名，故本研究最少需纳入616 名样本，实际纳入623 名。本研究经空军军医大学第二附属医院伦理委员会审核批准（TDLL-KY-202102-05）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷自行编制，包括性别、年龄、是否为独生子女、父母婚姻状态（已婚、离异或再婚）、家庭结构（核心家庭、主干家庭、单亲家庭）、居住地（城镇、农村）。

1.2.2 流调中心用抑郁症状自评量表（Center for Epidemiological Studies Depression Scale,CES-D）源量表由Radloff[10]于1977 年编制，用于研究抑郁症状的相关因素及其发展规律，量表Cronbach α 系数为0.864。中文版由石岩等[11]于1994 年翻译及跨文化调适，用于评价运动员抑郁症状发生情况，量表Cronbach α 系数为0.827。陈祉妍等[12]于2009 年将其应用于评价我国青少年的抑郁症状，量表Cronbach α 系数为0.880。该量表包括20 个条目，要求调查对象根据自己最近1 周症状出现的频次进行填写。均采用Likert 4 级评分法，从“没有或基本没有”至“几乎一直有”分别赋值0～3 分。总分0～60 分，判定标准：总分＜16 分，为无抑郁症状；16～20 分，判断为可能有抑郁症状；总分＞20 分，判断为有明显抑郁症状[13]。本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.807。

1.2.3 父母教养方式问卷（Short-Egna Minnen barndoms uppfostran，S-EMBU）源问卷由Arrindell 等[14]于2001 年编制，用于评估学生父母的教养方式，问卷Cronbach α 系数为0.784。蒋奖等[15]于2010 年翻译及跨文化调适，用其评估大学生父母的教养方式，问卷Cronbach α 系数为0.769。刘庆等[16]于2016 年将其用于青少年父母教养方式的评估中，问卷Cronbach α 系数为0.950。该问卷包括2 个维度21个条目，积极教养（7 个条目）、消极教养（14 个条目）。均采用Likert 4 级评分法，从“从不”至“总是”，分别赋值1～4 分。各维度分别计分，得分越高代表父母越倾向于使用该种教养方式。本研究中该问卷的Cronbach α 系数为0.766。

1.2.4 功能失调性态度量表（Dysfunctional Attitudes Scales，DAS-A）源量表由Weissman 等于1978 年编制，用于评估研究生和教师的功能失调性态度，Cronbach α 系数为0.930。陈远岭等[17]于1998 年汉化及修订，用于评估正常人和抑郁症患者功能失调性态度，量表Cronbach α 系数为0.870。蔡琳等[18]于2010 年应用于其评估青少年的功能失调性态度，量表Cronbach α 系数为0.880。该量表包括脆弱性（5个条目）、吸引（5 个条目）、完美主义（5 个条目）、强制性（5 个条目）、寻求赞许（5 个条目）、依赖性（5 个条目）、自主性态度（5 个条目）、认知哲学（5 个条目），共8 个维度40 个条目。均采用Likert 7 级评分法，从“完全不同意”至“完全同意”分别赋值1～7 分。总分40～280 分，得分越高说明研究对象的功能失调性态度越严重。本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.793。

1.3 资料收集方法本研究采用问卷调查的方法，由经过统一培训的调查员发放问卷。首先，调查员采用统一的指导语用于向研究对象阐述调查的目的、意义和问卷填写方法，在获得研究对象及其监护人知情同意（由所在班级老师将相关信息在班级家长群公告，获得监护人知情同意）后发放问卷，由其自行填写。问卷当场发放，并当场回收。共发放问卷633 份，回收有效问卷623 份，有效回收率为98.4%。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 录入和分析数据，计数资料采用频数和构成比描述；符合正态分布或近似正态分布的计量资料采用均数±标准差描述；抑郁症状、父母教养方式、功能失调性态度的相关性采用Pearson 相关性分析检验；采用依次检验法分析功能失调性态度在实习护生父母教养方式与抑郁症状的中介作用。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 623 名青少年，年龄（14.67±1.87）岁；其中，男321 名（51.5%），女302 名（48.5%）；505名（81.1%）为独生子女；父母婚姻状态多为已婚，563名（90.4%）；家庭结构多为核心家庭，470 名（75.4%）；居住地以城镇居多，496 名（79.6%）。

2.2 本组青少年抑郁症状得分情况本组623 名青少年抑郁症状总分为（15.62±7.90）分，所有条目均分为（0.78±0.39）分，根据判定标准[13]，无抑郁症状者305 名（49.0%），可能有抑郁症状者199 名（31.9%），有明显抑郁症状者119 名（19.1%），即本组青少年抑郁症状阳性筛查率为19.1%。

2.3 本组青少年抑郁症状评分与父母教养方式评分、功能失调性态度评分的相关性分析本组青少年父母教养方式中，积极教养维度得分为（16.52±5.86）分，维度条目均分为（2.36±0.84）分，消极教养维度得分为（19.74±7.03）分，维度条目均分为（1.41±0.50）分；功能失调性态度总分为（92.32±11.86）分，所有条目均分为（2.31±0.30）分。

Pearson 相关分析结果显示，本组青少年抑郁症状总分与消极教养维度得分（r=0.636，P＜0.001）、功能失调性态度总分（r=0.525，P＜0.001）呈正相关，与积极教养维度得分（r=-0.522，P＜0.001）呈负相关；功能失调性态度总分与消极教养维度得分呈正相关（r=0.650，P＜0.001），与积极教养维度得分（r=-0.816，P＜0.001）呈负相关。

2.4 本组青少年功能失调性态度在父母教养方式与抑郁症状间的中介效应分析采用依次检验法进行进一步分析。

2.4.1 消极教养第1 步，以消极教养维度得分为自变量，抑郁症状总分为因变量进行回归分析，结果显示消极教养对抑郁症状存在正向预测作用（β′=0.636，P＜0.001），且能解释40.4%的总变异；第2 步，以消极教养维度分分为自变量，功能失调性态度总分分为因变量进行回归分析，结果显示消极教养对功能失调性态度存在正向预测作用（β′=0.650，P＜0.001），且能解释42.1%的总变异；第3 步，以功能失调性态度总分和消极教养维度得分为自变量，抑郁症状总分为因变量进行回归分析，结果显示功能失调性态度和消极教养能解释42.4%的总变异，但功能失调性态度的介入使消极教养对抑郁症状的主效应由0.636 下降至0.511，故功能失调性态度在消极教养和抑郁症状之间起到了部分中介作用，中介效应估计值ab=c-c′=0.636-0.511=0.125（12.5%），95%CI：0.070～0.186。见表1。

2.4.2 积极教养第1 步，以积极教养维度得分为自变量，抑郁症状总分为因变量进行回归分析，结果显示积极教养对抑郁症状存在负向预测作用（β′=-0.522，P＜0.001），且能解释27.2%的总变异；第2 步，以积极教养维度得分为自变量，功能失调性态度总分为因变量进行回归分析，结果显示积极教养对功能失调性态度存在负向预测作用（β′=-0.816，P＜0.001），且能解释66.5%的总变异；第3 步，以功能失调性态度总分和积极教养维度得分为自变量，抑郁症状总分为因变量进行回归分析，结果显示功能失调性态度和积极教养能解释30.0%的总变异，但功能失调性态度的介入使积极教养对抑郁症状的主效应由0.522 下降至0.282，故功能失调性态度在积极教养和抑郁症状之间起到了部分中介作用，中介效应估计值ab=c-c′=0.522-0.282=0.240（24.0%），95%CI：-0.389～-0.135。见表1。

表1 青少年功能失调性态度在父母教养方式和抑郁症状中的中介效应分析

3 讨论

3.1 本组青少年抑郁症状、功能失调性态度处于较低水平，父母采用积极教养方式多于消极教养方式

本研究结果显示，本组青少年抑郁症状总分为（15.62±7.90）分，所有条目均分为（0.78±0.39）分，与条目赋值中间值1.50 分相比，处于较低水平；低于国内周海茸等[19]的报道。可能的原因是上述研究时间分别为2013、2015 年，开展时间较早。近年来，国家陆续出台了部分促进青少年心理健康教育的政策，例如《儿童青少年心理健康行动方案（2019—2022 年）》，对儿童青少年心理问题、行为问题、精神障碍等的预防和干预作出规划[20]，学校也逐渐认识到学生心理健康教育的重要性，本研究参调的4 所中学都编制专职心理辅导老师。此外，一些校园暴力事件的见诸舆论使得学校、家长和相关部门提高了对校园暴力、校园霸凌的警惕性，相关政策、指导意见的出台也在逐步改善着校园暴力情况[21]。故本组青少年抑郁症状得分处于较低水平。从阳性筛查率角度分析，本研究抑郁症状阳性筛查率为19.7%，低于印度等发展中国家报道的25.5%[22]，但高于美国等报道的16.5%[23]。一方面是由于国情政策的差异，美国中学心理健康教育开展较早，形式多样，强调学校和家庭的共同参与[24]，而印度该类教育缺口较大[25]；另一方面则归因于各国研究样本构成、研究工具、判定标准和调查时间的差异。

本组青少年功能失调性态度总分为（92.32±11.86）分，所有条目均分为（2.31±0.30）分，与条目赋值中间值4.00 分相比，处于较低水平；低于崔丽霞等[26]的报道。可能与崔丽霞等的研究选择的受试对象为初中生（12～15 岁），本研究的受试对象既包含了初中生，还纳入了高中生（16～18 岁）有关。有研究显示，12～15岁青少年功能失调性态度显著高于16～18 岁[8]。12～15 岁的初中生刚步入青春期，认知发育尚不成熟，无法形成对自我及世界的正确认知和判断，在受到外界环境因素影响时，容易产生极端的、和歪曲的错误认知。随年龄的增长，青少年的认知结构和层次则得到了系统的发展，逐渐能够对自我和周围世界产生正确的认知，故其功能失调性态度水平较低。

本研究结果显示，本组青少年积极教养维度得分为（16.52±5.86）分，维度条目均分分为（2.36±0.84）分；消极教养维度得分为（19.74±7.03）分，维度条目均分为（1.41±0.50）分，提示父母采用积极教养方式多于消极教养方式；与潘泽泉等[27]的研究结果相似。可能的原因是，本研究受试青少年有81.1%为独生子女，独生子女父母更加重视子女的成长，对子女情感的关心和爱护更多，在子女教养过程中，多采用积极教养方式，而对于消极教养方式使用较少[8]。此外，本研究受试青少年中，父母离异比例仅为9.6%。离异家庭父母对消极教养方式的使用水平显著高于普通家庭，对积极教养方式的使用水平显著低于普通家庭[28]。故综合独生子女和家庭结构分析，本研究参调青少年父母采取积极教养方式多于消极教养方式。

3.2 青少年抑郁症状与消极教养方式、功能失调性态度呈正相关，与积极教养方式呈负相关，功能失调性态度与消极教养方式呈正相关，与积极教养方式呈负相关本研究结果显示，青少年抑郁症状总分与消极教养维度得分呈正相关（r=0.636，P＜0.001），与积极教养维度得分呈负相关（r=-0.522，P＜0.001），即父母采用消极教养方式越多、积极教养方式越少，则青少年检出抑郁症状的概率就越高；与梁光利等[29]和王鹏等[30]的研究结果相似。父母消极教养方式中主要包括过度保护和拒绝[14]，父母一定程度的保护有利于子女的健康成长，而过度保护不利于青少年心理的成熟。当遇到困难时的过度保护，虽然使青少年避免了外界刺激所造成的伤害，但同时也缺乏了自我控制和解决问题能力的培养锻炼，当再次遇到同类型应激事件时，就会诱发抑郁症状[31]。此外，父母的拒绝会使青少年的需求得不到满足，不安全感、被忽视感增多，还容易导致青少年形成担心做错事受惩罚、担心失败、做事谨慎等性格，在遇到应激事件时更容易产生焦虑、抑郁等。积极教养方式能够通过情绪安全感对青少年情绪进行积极调节，父母积极教养方式主要内容为情感温暖[14]，情感温暖的父母能够给予子女更多的情绪安全感，而情绪安全感则可以对子女情绪进行积极的调节[32]，从而及时化解子女的消极情绪。此外，情感温暖的父母不仅对子女充满肯定、关爱和鼓励，还能对其情绪和行为的改变积极关注[33]，故容易及时发现其情绪和行为的波动，能够做到及时关心和疏导，避免消极情绪的进一步加重。

本研究结果显示，青少年抑郁症状总分与功能失调性态度送分呈正相关（r=0.525，P＜0.001），即功能失调性态度水平越高，青少年抑郁症状检出的概率就越高；与崔丽霞等[26]的研究结果相同。基于Beck的情绪障碍认知模型分析，青少年在成长过程中，经历的各种负性生活经验逐渐积累形成了一种潜在的、歪曲的认知结构，即功能失调性态度[34]，而功能失调性态度会相对稳定地存在于青少年的认知结构中，在之后的生活经历中，不断遇到的负性应激事件会刺激这些潜在的功能失调性态度，使青少年以消极、歪曲的方式来解释外界信息，进而导致一系列抑郁症状的产生[26]。

本研究结果显示，青少年功能失调性态度总分与消极教养维度得分呈正相关（r=0.650，P＜0.001），与积极教养维度得分（r=-0.816，P＜0.001）呈负相关，即父母采用消极教养方式越多、积极教养方式越少，青少年功能失调性态度水平就越高；与蒲欣[8]的报道相似。如前所述，父母消极教养方式主要包括过度保护和拒绝[14]，积极教养方式主要为情感温暖，青少年时期是子女逐渐成熟和独立的阶段，具有渴望自由、追求与父母平等、希望与外界有更多接触的特点，而父母的过度保护剥夺了青少年探索世界、发现问题、解决问题的机会，使其过分依赖他人[35]，父母的拒绝和缺少情感温暖使子女逐渐怀疑自己的能力，情感上脆弱无助，心理上自卑幼稚，对待问题过于偏激，过度关注自己，进而产生扭曲的认知结构—功能失调性态度[8]。

3.3 功能失调性态度在父母教养方式与青少年抑郁症状之间有部分中介作用本研究结果显示，父母教养方式对青少年抑郁症状有直接预测作用（其中消极教养β′=0.636，积极教养β′=-0.522，均P＜0.001），功能失调性态度在父母教养方式和青少年抑郁症状之间有部分中介作用（其中消极教养β′=0.511，积极教养β′=-0.282，均P＜0.001），提示父母教养方式不仅对青少年抑郁症状具有直接预测作用，还以功能失调性态度为中介变量间接预测青少年抑郁症状。究其原因，（1）积极教养方式能够培养青少年乐观向上的性格，同时还会增强其对外界的信任感，降低负性生活事件对其影响，进而降低其抑郁症状的发生率；消极教养方式则容易使青少年出现自卑、无助、自我否认、自我效能低下等不良倾向，导致其抑郁症状水平增高[29]。（2）功能失调性态度在父母教养方式与青少年抑郁症状之间起到部分中介作用。环境是抑郁症状产生的重要影响因素，青少年正处于学龄阶段，最主要的生活环境就是家庭和学校，而对于家庭环境来讲，家庭功能、家庭结构和父母教养方式都是主要环境变量。其中，父母教养方式影响着青少年对世界的认知，对自我、周围事物及未来的总体看法，积极教养方式能够引导青少年正面地、积极向上地看待生活中出现的困难、负面情绪，而消极教养方式则会导致青少年面对应激事件时，产生消极的、歪曲的态度和认知，即功能失调性态度。在功能失调性态度存在的基础上，当环境中的不良因素再度出现时，潜在的功能失调性态度即会被激发，进而产生抑郁症状[36]。故建议父母在家庭教养中，要注意对于子女的保护要适当，应给予子女更多的自我发展空间，培养其自主能力；对子女合理范围内的要求要适当满足，不能一味全盘拒绝；此外，当子女出现情绪、行为问题时，要多用情感温暖等积极教养方式，增强与子女之间的情感交流，给予其更多的情绪安全感，促进其健康人格的发展。