临床实践项目持续性评估工具的范围综述

邓博，刘宁，杨琳

（遵义医科大学珠海校区a.护理学系；b.基础医学系，广东 珠海 519041）

循证护理实践重视最佳证据向临床的转化，通过应用最佳证据指导临床护理决策。 但在临床实施变革时，会遇到各种障碍因素，短期内可能效果欠显著[1]。 只有最佳证据在临床持续应用时，循证护理实践变革的意义才会凸显[2]。 如今许多项目在最初实践时显示了患者的利益或临床结局的改善， 但对于这些项目持续性发展的关注较少， 导致项目通常无法长期维持进行[3-4]。 如加拿大阿尔伯塔省医院为降低住院老人自理功能衰退速度而进行的“弱势老年人运动项目” 在实施1 年后没有得到有效的持续实施[5]。 持续性评估工具是循证护理实践过程中维持变革成果， 促使循证护理实践项目可持续发展的关键。 鉴于国内对实践项目持续性评估方面的研究较少，笔者全面收集项目实践持续性评估工具，比较其内涵、开发过程、特点以及应用情况，为临床医护人员持续开展循证护理实践选择持续性评估工具，促进循证实践项目在临床上科学、 有效地持续性开展提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、EMbase、中国期刊全文数据库（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中国生物医学文献数据库、万方数据库，检索时限为从建库至2020 年12 月。中文检索词包括持续性、评估工具/评价工具/评估框架，英文检索词包括sustainability/sustainment/sustained/continue、assessment tool/assessment model/evaluation tool 等。 以PubMed 为例， 检索策略为：#1 sustainability OR sustainment OR sustained OR continue;#2 assessment tool OR assessment model OR evaluation tool；#3 #1 AND #2。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1） 研究工具为评估实践项目持续性工具；（2）研究内容为工具的开发、更新与应用的原始研究文献； （3）医学类文献；（4）中、英文文献。 排除标准：（1）重复出现；（2）信息不全；（3）无法联系作者或联系作者后仍无法获取完整信息。

1.3 文献筛选与资料提取 由2 名研究人员独立筛选文献，提取资料信息并进行交叉核对；若有异议的文献，则与第3 名研究人员共同讨论分析，再决定其是否纳入。 资料提取信息主要包括：（1）工具开发者、来源国家；（2）开发时间；（3）工具内容：评分方式、条目数、信效度；（4）适用范围。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检得到2 709 篇文献，经过严格筛选，按照纳入标准，最终共纳入18 篇文献，包括10 篇关于评估工具的开发与基本特征（见表1），8 篇关于评估工具的应用（见表2）。文献具体筛选流程见图1。

表1 纳入研究的实践项目持续性评估工具基本特征

图1 文献筛选流程及结果

2.2 实践项目持续性评估工具的开发和应用

2.2.1 项目持续性评价指数（Program Sustainability Index, PSI） PSI 是Mancini 等[6]在2004 年为评估社区卫生项目的持续性而开发的工具。 研究者先后对100 多名社区项目工作人员和超过4 000 名变革项目参与者进行了开放式访谈， 以了解以及记录他们对项目持续性的不同观点。在初步研究中，确定了7 大要素的初量表， 将其应用在美国153 个基于社区的方案中。 收集并分析数据， 剔除相关性差的因素，最终确定了29 个条目，共6 个要素（领导能力、有效协作、展示项目成果、战略资助、工作人员参与和整合、项目响应度）的量表。 经检验，6 个要素中的内部一致性是可接受的，Cronbach α 平均值为0.79，以及有良好的结构效度（因子载荷在0.60～0.80）。 对6 个要素的每一个条目进行评分， 评分范围为无（1分），有点（2 分），非常多（3 分）。 将每个条目分数相加再进行平均，得到相应要素的分数。将6 个要素分别与中期项目结果变量（比如可持续性规划流程、对项目长期发展的信心）进行皮尔逊相关性分析，检测PSI 要素是否与中期计划的预期结果有关， 从而评估项目的持续性。

PSI 主要适用于社区服务类的项目， 其主要特点是有助于评估和确定可持续发展进程的优先顺序，优势以及差距。 PSI 也有其局限性，评分范围只有三级，可能无法发现项目实施后变化的细微差别。

2.2.2 项目持续性评估工具（Program Sustainability Assessment Tool， PAST） PAST 是华盛顿大学公共卫生系统科学中心的Shell 等[7]在2013 年开发的评估实施项目持续性的量表， 主要适用于小型和大型项目(社区和国家级项目)或者慢性病和社会服务等公共卫生项目。 它的开发经过几个步骤:（1）通过文献综述确定与公共卫生项目相关的可持续性领域，如烟草控制、心血管健康、糖尿病等。 其中超过70%的文章以预防为重点，尤其是慢性病预防。 （2）构建专家意见概念图， 建立参与者矩阵以确保专家意见的代表性和多样性， 以图形来代表公共卫生领域专家的不同观点，并初步确定可持续发展的9 个领域。2013 年末，PSAT 中的政治支持域名改为环境支持。（3）在代表252 个公共卫生项目的592 名项目工作人员使用PSAT 来评价他们项目的可持续性后， 形成的PSAT 最终版本中纳入40 个条目，分布在8 个可持续发展领域（环境支持、资金稳定性、合作关系、组织能力、质量评估能力、项目调整、沟通、战略规划），每一个领域都由5 个条目来衡量，并经检验，PSAT 有良好的信效度，Cronbach α 系数为0.88[8]。 使用Likert量表对每个项目进行评分，评分范围从1(“很小或没有程度”)到7(“很大程度”)。将每个领域从最高分数到最低分数进行排序。分数越高，重要性越高，可修改性越强，而低分数的领域则表明需要引起关注。

表2 纳入研究的实践项目持续性评估工具的运用

2.2.3 持续性测量系统量表（Sustainment Measurement System Scale，SMSS) SMSS 是由Palinkas 团队在2020 年为衡量心理和行为健康循证预防计划的可持续性而开发的评估工具， 主要是从可持续发展的决定因素和可持续结果进行评估， 旨在评估不同类型和不同病因的预防方案[9]。 SMSS 的开发主要包括3 个步骤。第1 步，对10 个项目的45 名代表者和8 名社会卫生服务项目领导进行半结构式访谈，以期了解他们对“可持续性”的看法，并要求参与者将实施研究综合框架 (consolidate framework for implementation research，CFIR)中的每个条目评定为对其项目的可持续性的不重要（0）、稍微重要（1）、重要（2）、非常重要（3）；第2 步，根据访谈内容和CFIR评定结果初步确定15 个可持续性要素， 开发了42个条目的量表。第3 步，对42 个条目进行分析，剔除相关性较差的条目。 经过检验，SMSS 表现出良好的信度（可持续性结果分量表Cronbach α 系数为0.84，可持续性决定因素分量表Cronbach α 系数为0.70～0.93）以及结构效度（收敛效度、区分效度）[9]。 SMSS最终版本纳入35 个条目， 主要分布在8 个方面：持续性指标、资金支持、对社区需求的响应、对社区价值的响应、联盟、伙伴关系和网络、基础设施、项目领导者、积极成果的评估、反馈和证据。 对每个条目进行评分，评分范围为1～5（很小或没有程度～很大程度），若条目不出现在实施项目中，则不需要评分。每个方面的分数用每个条目分数的平均值表示， 分数越高，表示越支持各个条目在项目中的陈述，而低分数的条目，则表明需要引起关注。

SMSS 是一种通过持续评估和反馈结果来提高项目持续实施可能性的工具， 其主要特点包括能够确定一个项目或实践以证据为基础的程度， 并从可持续性结果以及可持续性决定因素这2 个方面来评估项目的持续性。

2.2.4 长 期 成 功 工 具 （Long-Term Success Tool，LTST） LTST 是由Lennox 等[10]在2017 年开发的关于可持续性发展的工具， 旨在使医疗保健项目中的改进计划得以持续实施， 识别阻碍计划持续进行的风险并及时采取行动，以增加计划长期发展的机会。LTST 的开发主要为6 个步骤，包括文献综述、小组讨论、利益相关者参与项目、访谈、小规模试验、试点。 前3 个步骤重点在于通过文献综述来查找可持续性方法相关的研究范围和性质，最后确定了12 个可持续因素； 后3 个步骤主要是为了检测LTST 在项目中的实用性。 来自9 个英国国家健康研究所(National Institute for Health Research，NIHR)的伦敦西北地区健康研究和保健领导合作项目（Collaboration for Leadership in Applied Health Research and Care for Northwest London，CLAHRC NWL）和此项目之外19 个项目的106 名工作人员在其质量改善计划中试用了LTST，根据工具中的提示对影响计划持续进行的每个因素进行评价， 一致认为该工具简单易用，并促使他们考虑以前未意识到的影响因素。最终LTST 共有3 个方面，12 个关键因素，包括人（致力于改进、参与程度、技能和能力、领导能力、团队合作程度），实践（资源准备度、项目进展监控系统、效益可见度、适应与调整能力），环境（组织文化与优先事项一致、持续改进的支持度、外部政治与金融环境的支持）。 使用Likert 5 级评分加上无意见与不知道这2 个选项，对每个因素进行单独和匿名评分，最后根据得分绘制可视化图表， 展示识别计划持续进行的阻碍因素和团队成员间的意见分歧。 研究员建议团队大约每3 个月使用LTST 来评估项目的进展，每次10～15 min 内完成。

LTST 主要特点是利用参与者的想法或者团队建议进行行动规划，以促进计划持续进行。但也有其局限性， 即使用滚雪球式的范围审查而不是系统审查的文献综述， 缺乏无项目质量改进相关经验团队的通用性以及缺乏大量研究验证此工具的有效性和实用性。

2.2.5 NHS 持续性模型（NHS Sustainability Model，NHS SM） NHS 持续性模型是由Maher 等[11]在2010年开发的评估持续性的工具， 主要用来识别并了解可持续性的主要障碍， 为改进工作的可持续性制定计划，进而提供更高质量的卫生保健服务。 NHS 持续性模型的开发包括收集并分析现有的关于可持续性的文献，与医疗保健领域专家进行讨论，并进行小型试点研究， 最终确定3 个维度，10 个影响项目持续性发展的因素，包括流程（帮助病人外的益处、效益可信性、监测进展系统的有效性、改进流程的可适应性），人员（员工培训与参与、员工维持变革行为、高层领导参与与支持、临床领导参与与支持）和组织（符合组织战略目标和文化、基础设施）。项目研究人员要求项目利益方对这10 个因素进行“因素级别”的选择，在评分系统中找到每个因素等级的数值，将所有得分相加后得出整体可持续发展得分。 若得分在55 分或者以上， 该项目存在较大的可持续性；若低于这个分数， 则表明项目规划者需要采取一些行动来增加改进计划将持续的可能性， 以最大限度地发挥可持续发展的潜力。 同时， 可以使用一些图表（如柱状图）来绘制每个因素分数，以更突显哪些因素最需要关注[11]。

NHS 持续性模型主要适用于具体的医疗保健项目。 有研究者建议团队成员每6 个月对理解和应用模型的容易程度及其有用性进行评级， 因为研究发现随着时间推移，评级显著下降，即成员对评估工具的理解与运用能力有一定程度的下降， 也说明项目规划者需要持续接触和定期讨论该工具， 并且在临床环境中测试和评估其有效性[12]。

2.2.6 持续性形成性自我评价工具（Sustainability Formative Self-Assessment Tool，SFSAT) SFSAT 是在2011 年乔治亚州健康政策中心根据与800 多个农村卫生项目合作的经验以及对102 个农村卫生项目研究结果而开发的评估可持续性的工具[13]。SFSAT主要运用形成性评估法对项目的持续性进行自我评估，其核心是项目“形成”或提高的目标，其形成性评估有助于明确应集中努力的领域， 衡量计划或合作伙伴在可持续发展方面的定位， 并规划需要变革领域的改进路径[14]。 SFSAT 由9 个方面，17 个问题组成。9 个方面包括战略愿景、合作伙伴、领导力、交流程度、评估“投资”回报、团队能力、组织效率和效力、相关性和实用性、资源多样性。对每个方面的每个问题使用4 个级别来进行描述： 未意识到 （preawareness）， 即未意识到该要素的重要性和/或其与可持续性的关系；意识到（awareness），即意识到要素的重要性，但可能没有足够的能力(例如：不知道如何解决问题)或动机(例如：等待领导和/或方向来解决问题)；相互作用（interaction），即意识到该要素的重要性，并转化为行动；精通（mastery），即有意识、有能力和战略性地行动，并成为一个行动典范。

2.2.7 制度化水平量表(Level of Institutionalisation Scale,LoIn) LoIn 是由Goodman 等[15]在1989 年开发的评估健康促进项目实践持续性的工具， 是较早使用的评估工具， 并于1993 年进一步更新该工具[16]。起初LoIn 量表由32 个条目组成，共4 个因素。 5 名专家在社区卫生发展、卫生保健管理等领域中对32个条目的LoIn 量表进行评价，根据专家意见对该工具进行了修订， 最终版本的LoIn 量表包括15 个条目，8 个因素[16]。 将该工具在当地负责健康促进项目（如社区慢性病预防计划）的卫生部门进行了试点测试， 并要求141 个从事健康促进项目的453 名管理人员以4 级评分法对他们对该项目在组织内的持续性进行评分,评分范围为1（完全不是程度）到4（非常程度）。 经检验，LoIn 量表有良好的信度（Cronbach α系数=0.80）和结构效度。

LoIn 主要特点是通过测量健康促进计划制度化水平来评估变革项目的可持续性，但LoIn 也有其局限性， 包括仅适用由非营利性组织如地方公共卫生部门、志愿卫生机构或学校发起的健康促进项目，以及因样本量有限而未能确保该量表适用于任何阶段的项目。

3 讨论

3.1 临床实践项目持续性评估工具的总体特征

本研究共纳入了7 个持续性评估工具。 持续性评估的提出是由于一些研究的实践计划随着时间的推移、实践环境的变化等而无法持续实施，故研究人员期望通过开发针对某些实践项目可持续性的评估工具来评估影响其项目发展的因素，从而制定相对应的策略以促使实践项目持续高效地实施。 经研究发现，各评估工具的开发目的与过程相似，故评估内容相似度也较高，主要包括（1）人（领导、实践者、利益相关者），领导以及医护患的支持与参与度是开展一项循证护理实践的重要保证，领导者可以通过改善组织本身的积极态度和改变的组织环境来提高患者的护理质量[24]，而医护患的积极配合有助于循证护理实践的顺利实施，并提升护士的职业获益感， 其中护士作为主要实践者， 评估其循证护理实践知识水平与能力至关重要，有研究表明加强循证实践教育培训有利于提升护士的批判性思维能力，促使其应用最佳证据指导临床护理决策，改进护理工作流程[25]；（2）实践环境,如医院循证组织文化是对医务人员的循证组织行为、 工作态度、价值观以及关系等的设定规范，并且与护理人员循证护理实践水平密切相关[26]，故循证组织文化在评估循证实践项目持续性的过程中是必不可少的；（3）项目规划，如循证实践项目的实用性与适用性。

3.2 临床实践项目持续性评估工具的不足 评估工具的不足主要有以下几点：（1）评估工具的来源方面，纳入的持续性评估工具由国外研究者开发，国内对此研究较少，又由于各国国情与医疗政策的不同，各个评估工具中的条目未必适用于国内所有的实践

项目;（2）评估工具的信效度方面，有部分评估工具未进行信效度检验，缺少内部一致性、有效性、大样本验证的研究。（3）评估工具的适用范围方面，各持续性评估工具的适用范围较为广泛，对于某一特定的疾病或循证实践项目的持续性评估工具研究较少。如NHS持续性模型与LoIn 量表被应用较多， 其他工具应用较少，可能是因为工具较新，未进行推广或检索数据库有限，未能检索出工具的相关应用研究文献。

3.3 对我国未来发展循证护理实践的启示 循证实践作为一种理念、决策方式及实践方法，可以推动护理从传统经验式实践转变为科学化决策和专业化实践。而变革维持是指持续使用项目组成部分和活动，以持续实现理想的项目, 那么医疗服务领域的变革是为了持续提高临床实践的过程质量及目标人群的结局[27]。 在证据向临床转化结束后，应对证据转化的持续性进行评价[28]，若未能维持实践中基于证据的变化以及时做出应对措施，将意味着护理的预期改善是短暂的[29]。 然而，在周英凤等[30]的研究中发现，仅7.2%的文献提出维持证据在临床的持续应用，仅3.3%的文献提出维持证据持续应用的具体策略，这说明国内较为欠缺对循证护理实践的持续实施研究。 因此，未来的研究应该开发适合我国国情以及医院实际情况的针对循证实践项目的持续性评估工具，并根据评估结果探寻影响循证实践持续发展的障碍与促因，制定应对方案，以推动证据在实践中的持续应用。