不安全动作定义的研究

袁晨辉 傅 贵教授

(中国矿业大学(北京) 应急管理与安全工程学院，北京 100083)

0 引言

不安全动作是事故的直接原因之一。对不安全动作的定义、分类、识别方法等进行科学、准确的说明与描述是非常基础和重要的工作。然而，研究发现，我国各类标准与体系文件中，只有《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441-1986)中有“不安全动作是指能造成事故的人为错误”，并将其细分成13类。但是细分出的13类不安全动作存在交叉部分，直接原因与间接原因类别不独立、不“穷尽”，内容也存在欠缺。这为识别和预防不安全动作带来不便。

为更准确定义和更好地识别、预防不安全动作，本文将以海因里希各版本的《产业事故预防》为基础，研究它们对不安全动作的定义，探究其与事故致因模型的关系，得出不安全动作的来源、分类、发出者等内容。

1 海因里希对不安全动作的定义

1.1 海因里希1931年的定义

海因里希在《产业事故预防》(1931年版)中提出事故三角形理论，并认为98%的事故是可预防的，2%的事故是不可预防的，且在98%的可预防事故中将事故原因归为“监管”和“物理”2方面的原因，所占比例分别为88%和10%。监管原因包括错误指令、员工能力不足、不安全动作、精神和身体不健康等因素；物理原因包括物理危害、设备缺陷、不安全建筑、服装服饰不适合等因素。

结合其事故致因理论，该著作从2方面对不安全动作进行定义，包括“冒险动作(Chance Taking)”与“仓促动作(Haste)”。冒险动作指“虽然可能不违反任何特定的安全规则，但雇员依然在知晓其具有危险的情况下做了他本不需要如此做的冒险动作(An employee doing something he is not required to do， and which he should know to be dangerous， though it may not be a violation of any specific safety rule， is taking a chance)”；仓促动作指“雇员在仓促状态中，当他的知识和判断受制于他的仓促状态时，可能会做一些导致事故的动作(When an employee is in a hurry， when his knowledge and judgment are subordinated to his haste， he is likely to do something which will cause an accident)”。通过定义内容本身可知，在该著作中海因里希将不安全动作的发出者界定为“雇员”，即“一线员工”。

1.2 海因里希1941年的定义

《产业事故预防》(1941年版)发展和改进了1931年版的理论。海因里希在该著作中首次提出事故因果连锁论，即多米诺骨牌模型，并结合该模型将人的不安全动作和物理或机械的不安全状态确定为事故的直接原因。

该著作对不安全动作进行概括定义：“不安全动作是违反公认的安全规程，导致选定类型事故发生的动作(The unsafe act is that violation of a commonly accepted safe procedure which resulted in the selected accident type)”。同时也提到，不安全动作是“员工的不安全表现(Unsafe Performance)”，并对其进行列举，包括无证操作、以不安全的速度操作、嬉戏打闹等9项内容。通过定义内容和列举类别可知，在本著作中海因里希依然将不安全动作的发出者界定为“一线员工”。

1.3 海因里希1959年的定义

《产业事故预防》(1959年版)全面继承前面各版本的理论，并将人的不安全动作和机械或物理的不安全状态共同定义为“危险源”，强调危险源是事故的直接原因。

该著作对不安全动作定义为：“不安全动作是违反公认的安全规程、导致选定类型事故发生、或增加事故发生可能性的动作(The unsafe act is that violation of commonly accepted safe practice procedure which caused or permitted the selected accident type to occur)”；同时也提出，在不安全动作选择规则中，当涉及多个动作时，应选择与选定类型事故在时间和地点上最接近的动作，确定为本次事故的不安全动作(Rules for selection: When more than one unsafe act is involved， select that which is most closely associated in time and place with the selected accident type)。由定义内容可见，不安全动作是与事故在时间和空间上最接近的动作，这更加强调是由生产一线员工所发出的动作。

1.4 海因里希1980年的定义

《产业事故预防》(1980年版)由海因里希、彼得森、罗斯完成，在前面各版本著作理论的基础上进行改进和发展。该著作仍然继承了人的不安全动作和物的不安全状态是事故直接原因的观点，首次提出“管理缺陷”是事故的根本原因，并引用多位学者的“新骨牌模型”。以博德的新模型为例，该著作将原骨牌模型的第一块骨牌“遗传和社会环境”更换为“管理层控制缺乏”，强调管理层在事故致因链中的作用，同时也在不安全动作的定义中首次加入组织管理层的影响因素，内容如下。

该著作对不安全动作的定义：“管理政策不当、控制不当、缺乏知识、对存在的危害评估不当或其他个人因素所引起的动作(The unsafe acts are symptoms of poor management policy， inadequate controls， lack of knowledge， improper assessment of existent hazards， or other personal factors)”。该著作同样对不安全动作的种类进行列举，包括：以不适当的速度操作设备、设备使用不当、未使用防护用品等若干类动作。结合其事故致因理论可知，该著作综合考虑了各类管理或个人因素所导致事故的动作，然而，从列举种类可以看出，该著作依然将不安全动作发出者界定为“一线员工”。

本文整理海因里希4个版本不安全动作的定义内容，并对定义的局限性以及每一版本较其前一版本的改进之处进行评价和阐述，见表1。

表1 《产业事故预防》各版本不安全动作定义对比与评价

2 不安全动作定义综合评述

海因里希各版本《产业事故预防》对不安全动作的定义，均是结合其事故致因模型给出，包括1931版的事故三角形理论、1941和1959版的古典事故致因链(多米诺骨牌模型)、1980版的近代事故致因链。然而，经上一章节研究可知，海因里希并未给出统一的不安全动作定义：各版本事故致因模型及理论的变化，使得各版本不安全动作的定义也随之变化。

国内学者和机构所提出的不同的事故致因模型或理论对应的不安全动作的定义也有所不同。周刚等认为不安全动作是导致事故(积伤)概率较大的动作或在事故(积伤)过程中不利于减少灾害损失的动作；刘超认为不安全动作是指能引发事故的人的动作差错；陈红等认为不安全动作是在生产过程中所发生的直接导致事故的人的失误动作；曹庆仁等则将不安全动作定义为狭义、广义2类，其中狭义不安全动作是指可能直接导致事故发生的动作，广义不安全动作则指一切可能导致事故发生的员工动作，这与“2-4”模型所划分的“直接不安全动作”和“所有不安全动作”意义近似。由此可见，国内各学者对于不安全动作并没有给出统一定义，即并未给出“通用的”不安全动作定义。

综上可知，不同的事故致因模型或理论(理解事故发生的思路)对不安全动作的定义是不同的，所以研究“通用定义”并没有意义。本文认为，组织应参考“一个事故致因模型、一个不安全动作定义”，根据自身适用要求制定相关规定，并按照参考“一个模型”所设计的规定识别和处理组织内各类不安全动作。本文将以“2-4”模型为例，给出“2-4”模型对不安全动作的定义，并将其与海因里希定义进行对比，得出评价与结论。

3 “2-4”模型对不安全动作的定义

“2-4”模型的静态和动态结构图，如下图。“2-4”模型对不安全动作进行如下定义。根据动作形式分为3类：不安全操作、不安全行动和不安全指挥，其中不安全操作属于非共性不安全动作(指“具体的工种”在特定作业岗位上所发出的特定不安全动作)，不安全行动和不安全指挥属于共性不安全动作(指“所有从业人员”均可能做出的、可能导致事故或造成事故损失的不安全动作)。根据规章制度、事故案例、风险评估又将该3类动作继续划分为3类：可能是违反相关规章制度的动作，即违章动作；也可能是相关规章制度没有规定，但曾引起过事故的动作；还可能是规章没有规定，也未曾引起过事故，但经风险评估认为是不安全的动作。三三组合，共计9类不安全动作。表2总结了“2-4”模型对不安全动作的分类及其识别方法。

图 “2-4”模型(第五版)

表2 “2-4”模型不安全动作的分类及识别方法

同时，“2-4”模型认为，不安全动作是引起当次事故(指在原因分析时作为对象的事故)或者对当次事故的发生具有重要影响的动作，包括事故的直接引发者存在的不安全动作，以及组织内其他人员，即其他不安全动作发出者的不安全动作。该模型明确指出，不安全动作的发出者是组织内各层级人员，既包含一线员工，也包含管理层人员以及其他层级人员。

除此之外，“2-4”模型依照自身的事故致因链结构，给出不安全动作的来源，包括安全文化、安全管理体系、个人安全能力的缺欠，且不安全物态也会导致不安全动作。

4 “2-4”模型与海因里希定义对比

本章将以海因里希《产业事故预防》(1980年版)与“2-4”模型对于不安全动作的定义内容和定义分类2方面进行对比。

4.1 定义内容

(1)海因里希仅以“引发事故”作为不安全动作的识别条件；“2-4”模型则综合考虑“是否违章、是否引发事故、是否高风险”3个方面。

(2)海因里希各版本著作均将不安全动作的发出者界定为“一线员工”，忽略管理层及组织内其他各层级人员的动作；“2-4”模型则认为动作发出者既包含一线员工，也包含其他层级人员，综合考虑组织内各级人员的不安全动作，对于事故责任者的认定范围更加全面，可以从各个层级解决人员不安全动作的问题。

(3)包括不安全动作在内，海因里希对各类原因或元素的定义均仅采用定性方式，使得各类元素不乏模糊、抽象，对于实际安全生产工作指导意义有限；“2-4”模型则采取定性定量结合的方法：该模型认为，事故是组织根据适用要求规定的，造成确定量损失的一个或一系列意外事件，即对事故进行定量方法的定义(需要由组织进行规定来定量衡量)，与之在逻辑关系上相对应的不安全动作的定义则同样采取定量方法，而且通过风险评估得出风险值确定其性质也是定量方法的体现。在定性的基础上，通过定量化的定义，不安全动作才可以形成一个清晰、具体的概念而不再是模糊、抽象的概念，对其管控工作更具有实际指导作用。

(4)海因里希在定义中提出不安全动作的来源或影响因素包括管理政策不当、控制不当、缺乏知识等组织和个人因素；“2-4”模型则认为不安全动作的来源包括安全文化、安全管理体系、个人安全能力的缺欠，且不安全物态同样会引起不安全动作。

4.2 定义分类

(1)海因里希各版本著作均未对不安全动作进行分类，也未给出识别方法，仅仅在给出定义后，直接列举出不安全动作的部分示例，缺乏条理性和概括性，可操作性差、参考价值有限。

(2)“2-4”模型则以上文中表2所示方式对不安全动作进行分类，并给出识别方法。分类条理清晰，可操作性强，具有较高的参考价值，可以广泛适用于各类企业的行为管控工作。

本文将海因里希和“2-4”模型的定义对比绘制成表，见表3。

表3 海因里希和“2-4”模型不安全动作定义对比

相比于海因里希的定义，“2-4”模型能够通过定性定量方法结合的方式，明确不安全动作的分类和识别方法，更加合理地界定动作发出者的范围，结合模型的事故致因链给出不安全动作的来源，使其概念更为清晰、具体，对于实际生产过程中不安全动作的识别和预防工作具有重要意义。

5 结论

(1)对海因里希4个版本《产业事故预防》中“不安全动作”的定义进行探究和评价，得出其定义具有的局限性和每一版本较其前一版本的改进之处。海因里希1931版本定义为：“冒险动作”“仓促动作”；1941版本定义为：违反公认的安全规程，导致选定类型事故发生的动作(员工的不安全表现)；1959版本定义为：违反公认的安全规程，导致选定类型事故发生，或增加事故发生可能性的动作(与所选事故在时间、地点最接近的动作)；1980版本定义为：管理政策不当、控制不当、缺乏知识、对存在的危害评估不当或其他个人因素所导致事故的动作。

(2)通过研究海因里希4个版本著作在不同事故致因模型下对不安全动作的定义，并结合国内部分学者的定义，得出不同的事故致因模型或理论(理解事故发生的思路)对不安全动作的定义是不同的，认为研究“通用定义”没有意义，组织应参考“一个事故致因模型、一个不安全动作定义”，根据自身适用要求制定行为管控规定，按照规定识别和处理组织内各类不安全动作。

(3)给出“2-4”模型对不安全动作的定义，并将其与海因里希的定义内容进行对比研究，分析出二者异同并加以评价。最终得出结论：相比于海因里希的定义，“2-4”模型能够通过定性定量方法结合的方式，明确不安全动作的分类和识别方法，更加合理地界定动作发出者的范围，并结合模型的事故致因链给出不安全动作的来源，使其概念更为清晰、具体，对于组织不安全动作的识别和预防工作具有重要意义。