GERD伴发食管外症状风险因素及临床定量预测价值研究

李 成，刘青莉

胃食管反流病(GERD)以胃十二指肠内容物反流至食管为特点。目前临床多认为其典型症状以烧心反酸为主，影响患者正常饮食，使患者生活质量下降[1]。有调查研究显示，GERD发病率可达12.5%，但目前有关GERD的发病机制，临床尚未完全阐明，尤其是对于合并食管外症状的患者，其机制较为复杂[2]。近年来，有学者提出食管动力障碍可能参与GERD病变，但其是否参与GERD合并食管外症状患者的病理进程，临床报道较少[3]。本研究回顾性分析本院90例GERD患者临床资料，探讨GERD合并食管外症状的现状，分析其与食管动力的关系及其临床应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析本院2016年5月-2018年5月90例GERD患者临床资料。

1.2 纳入标准：①GERD诊断符合中华医学会消化病学分会标准[4]；②合并食管外症状者临床可见咳嗽、哮喘、咽部异物感、咽喉痛、声嘶、慢性咳嗽，中文版咽喉反流症状指数量表(rRSI)评分≥13分，且排除呼吸系统和耳鼻喉部疾病；③病历资料完整者。

1.3 排除标准：①妊娠哺乳期患者；②合并有幽门梗阻和胃十二指肠球溃疡者；③既往有上消化道手术病史或有食管炎病史者。90例患者中男54例，女36例；年龄(49.31±12.85)岁；体重指数(20.82±2.74)kg/m2；吸烟史38例，饮酒史27例。

1.4 研究方法：根据是否伴有食管外症状将90例GERD患者分为观察组(GERD合并食管外症状者)和对照组(未合并食管外症状的GERD患者)。比较2组患者基本资料和病史，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)对患者进行评估，分别采用RSI量表和反流性疾病问卷(RDQ)记录两组患者食管外反流症状和食管反流症状的严重程度[5-6]。

记录GERD合并食管外症状患者食管外症状发生率，比较观察组与对照组患者基本资料、HAMD评分和HAMA评分，记录2组患者食管反流症状评分，同时记录观察组患者食管外反流症状评分，分析RSI和RDQ评分与HAMD评分和HAMA评分的相关性。采用Logistic多因素分析模型分析GERD伴发食管外症状的影响因素。

2 结果

2.1 GERD合并食管外症状者现状：90例GERD患者中合并食管外症状者42例，发生率46.67%。42例患者中有36例伴有声音嘶哑(85.71%)，29例伴有持续清嗓(69.05%)，25例伴痰多或鼻涕倒流(59.52%)，21例伴吞咽困难(50.00%)，30例伴饭后或躺下后咳嗽(71.43%)，24例伴呼吸困难(57.14%)，33例伴咽喉异物感(78.57%)，13例伴胸痛(30.95%)，12例伴胃痛(28.57%)。

2.2 2组患者基本资料比较：观察组与对照组性别、年龄、既往史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者体重指数显著高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05),见表1。

表1 2组患者基本资料比较

2.3 2组HAMD评分、HAMA评分和症状积分比较：观察组HAMD评分和HAMA评分均高于对照组(P< 0.05)；2组患者RDQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组RSI评分显著高于对照组，见表2。

表2 2组患者症状评分比较(分，

2.4 GERD并发食管外症状的影响因素分析：将单因素比较有统计学意义的项目纳入Logistic模型，结果显示HAMD评分和HAMA评分是GERD合并食管外症状的独立影响因素(P< 0.05)，见表3。分别以HAMD评分和HAMA评分作为检验变量，以GERD是否伴有食管外症状为状态变量，绘制ROC，以最佳截断值为界，行平行诊断，即满足任一一项即可诊断，结果显示二者联合诊断对于判断GERD伴发食管外症状具有一定应用价值(AUC>0.75)，见图1(封三)，表4。

表3 GERD并发食管外症状的高危因素分析

表4 危险因素判断GERD伴发食管外症状ROC分析结果

3 讨论

GERD是以反酸和烧心为典型临床症状的消化系统疾病，近年来研究显示，GERD多伴有食管外症状，且部分患者可能以食管外症状为首发症状而就诊，这可能增加GERD的漏诊和误诊[7]。目前临床多认为GERD食管外症状发病机制与反流物直接刺激和迷走反射有关[8]，食管近端反流直接损伤呼吸道黏膜，酸性物质还可激活神经轴索反射，加重咳嗽、喘息等食管外症状。本研究显示GERD合并食管外症状发生率为46.67%，与既往报道相近[9]。本研究进一步分析了GERD合并食管外症状患者的人口学和抑郁、焦虑特征，结果显示2组HAMD评分和HAMA评分有统计学意义，Logistic多因素分析结果显示HAMD评分和HAMA评分是GERD合并食管外症状的独立影响因素，说明GERD并发食管外症状可能与患者情绪和心理状态有关。研究显示，胃食管反流发病的重要因素就是患者的精神状态和心理因素，胃食管反流患者存在焦虑和抑郁状态不仅会导致食管外症状的发病率，还会影响治疗效果。其原因可能是抑郁、焦虑等不良心理因素通过影响患者神经内分泌系统对其肠胃运动造成影响，增强应激反应，扩张食管上皮间隙，导致食管黏膜敏感度变高，进而导致患者的食管对刺激性食物的敏感性增强，最终导致咳嗽、咽喉部异物及声音嘶哑等GERD食管外症状的发生，本研究也显示GERD食管外症状以咳嗽、咽喉部异物及声音嘶哑较为常见。另外，本研究还显示HAMD评分和HAMA评分均与RSI评分存在显著相关性，提示随着患者抑郁、焦虑等精神心理状态的加重，GERD患者发生食管外症状的风险越大。本研究根据多因素分析结果，采用ROC行定量分析，结果显示联合诊断具有较高应用价值，当HAMD评分≥11.055分和HAMA评分≥12.110分时，应高度警惕伴发食管外症状风险，进一步行内镜及相关检查，以降低漏诊率。但本文为回顾性分析，缺乏患者相关临床资料，且样本量小，有关食管动力与食管外症状的关系尚需进一步扩大样本量研究验证。

此外，本研究还发现观察组体重指数显著高于对照组，提示GERD并发食管外症状可能与肥胖有关。这可能是随着脂肪组织增加，压迫胃部，使腹内压增加，进而使食管下括约肌松弛时间延长所致。另外，肥胖患者食管裂孔疝风险增加，抗反流屏障功能障碍，增加酸暴露风险[10]，也是GERD患者伴发食管外症状的重要诱因，而多因素分析结果发现肥胖并非独立因素，可能与样本量小有关。