甲状腺乳头状癌与体质量指数等指标的相关性分析

储昭新, 钱永祥, 严建明, 陈 洁, 陈相彪, 朱培培, 浦宸辰, 游培珏

(苏州大学附属太仓医院 普外科, 江苏 太仓, 215400)

甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤，女性发病率约是男性的3倍[1]。青少年恶性肿瘤中，甲状腺癌的发病率列于首位[2]。甲状腺癌的病因尚不明确，目前唯一公认的危险因素是儿童时期的电离辐射，而其他因素(肥胖、吸烟、激素暴露和某些环境污染物)也可能起作用。近年来，随着饮食结构、生活习惯和工作习惯的改变，居民肥胖率快速升高，甲状腺乳头状癌(PTC)的发病率也快速攀升。研究[3-4]认为肥胖是导致甲状腺癌发病率升高的重要病因之一，但也有研究[5-6]持相反观点。本研究分析了PTC与年龄、性别、体质量指数(BMI)及甲状腺功能的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年1 月—2019 年12 月在苏州大学附属太仓医院甲乳外科连续接受治疗的1 504例甲状腺疾病患者的临床资料。纳入标准: ① 临床资料完整者; ② 经术后病理学检查诊断为PTC或甲状腺良性结节(BTN)者，BTN包括甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎; ③ 年龄>18岁者。排除标准: ① 再次手术患者; ② 非乳头状癌患者，即滤泡状癌、髓样癌和未分化癌患者。1 504 例患者中，男356例，女1 148 例。根据病理学诊断结果，将1 504 例甲状腺疾病患者分为PTC组(n=662)和BTN组(n=842)。

1.2 方法

经医院伦理委员会批准，调取2015年1月—2019年12月在甲乳外科接受甲状腺手术患者的性别、年龄、身高、体质量、术后病理和术前游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺素(TSH)水平。所有资料经过人工复检，排除资料不全及不符合纳入标准的患者。根据身高、体质量计算体质量指数(BMI)，计算公式为BMI=体质量(kg)/身高(m)2。参照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》[7]将纳入患者分为BMI<18.5 kg/m2组(体质量过低)、BMI 18.5～<24.0 kg/m2组(体质量正常)、BMI 24.0～<28.0 kg/m2组(超重)和BMI≥28.0 kg/m2组(肥胖)。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 PTC组和BTN组的临床特征比较

BTN组患者842例，平均年龄(52.93±12.38)岁，其中男179例，女663例; PTC组患者662例，平均年龄(47.34±12.87)岁，其中男177例，女485例。2组年龄、性别、BMI水平、FT3水平、TSH水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。PTC组男性、TSH≥3.0 mIU/L者占比高于BTN组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床特征比较

2.2 影响PTC发生的多因素分析

将年龄、性别、BMI和血清TSH、FT3纳入Logistic多因素分析，结果显示，低年龄、男性、高TSH、低FT3、高BMI是PTC的危险因素(P<0.05), 会增大PTC发生风险。见表2。

表2 影响PTC发生的多因素分析

2.3 不同年龄段患者BMI分布情况

参照相关献[8-9]并结合年龄阶段差异将患者按年龄划分为≤40岁亚组、41～64岁亚组和≥65岁亚组。PTC组≤40岁患者肥胖率高于BTN组≤40岁患者，差异有统计学意义(P<0.05), 2组其他年龄亚组肥胖率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组不同年龄段患者BMI分布情况[n(%)]

3 讨 论

近年来，分化型甲状腺癌(DTC)的发病率在全球范围内快速升高，其中PTC的发病率急剧上升，引起了临床的广泛关注。鉴于甲状腺癌同期病死率增长不明显，有观点认为甲状腺癌的爆发增长可完全归因于高分辨率B超的早期筛查和过度诊断，但也有观点认为甲状腺癌是相对惰性的肿瘤，其发病率增长可能是多因素造成的，包括肥胖在内的其他因素也助长了甲状腺癌发病率升高的趋势[10]。1980年以来，肥胖症患病率在70多个国家中增加了1倍[11]。根据中国标准，中国成人肥胖率已从1992年的3.6%增至2012年的12.2%[7, 12]。

肥胖是仅次于吸烟的第2位常见可预防和可改变的致癌因子[3]。BMI是最常用的反映肥胖的指标，也是最容易获得的临床指标，根据计算公式，以临床患者常规采集的身高、体质量指标即可快速计算出BMI。本研究发现, PTC组BMI高于BTN组，差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析结果提示，高BMI和TSH≥3.0 mIU/L会增加PTC发生风险，差异有统计学意义(P<0.05), 与部分研究[13-14]结论一致，但也有研究[5]与本研究得出相反结论。但仅用BMI反映肥胖情况可能是不准确的，临床实践中还需考虑到其局限性，可参考患者的肌肉比例、水肿情况、年龄和性别等情况进行综合考量[7]。大多数情况下，不同研究的争议源于研究者使用了不同方法来评估肥胖状况，而被评估者的族裔也可能带来结果偏倚。综合应用多个指标如内脏脂肪组织、皮下脂肪组织、腰围、腰臀比和BMI，可能更有利于全面判断肥胖在个人层面的确切状况。

肥胖引起甲状腺疾病的机制较复杂，被较为广泛接受的假说是高胰岛素血症及非高胰岛素血症机制。长期肥胖会导致胰岛素产生抵抗，从而演变为高胰岛素血症。胰岛素是人体不可或缺的生长因子，其能够基于对甲状腺癌细胞中相关蛋白酶的激活，促进肿瘤增殖。非高胰岛素血症的机制主要涉及雌激素/雄激素比例失调、脂肪因子数量变化、低度慢性炎症、免疫反应失调和氧化应激损伤DNA等[15-16]。肥胖会导致脂联素减少和瘦素增加。脂联素下调可以升高血管内皮生长因子(VEGF)和B细胞淋巴瘤因子2(Bcl-2)水平，减弱肿瘤抑制因子(如P53)的活性，促进肿瘤生长和存活[17]。瘦素可以增加VEGF、白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的表达，从而促进甲状腺癌进展和转移[18]。多数肥胖患者的TSH水平高于其他类型患者，血清TSH是甲状腺细胞增殖的重要生长因子，可能通过激活PI3K-AKT和RAS-BRAF通路在甲状腺癌的发生、发展中发挥作用[19]。FRANCO A T等[20]观察甲状腺特异性B-Raf原癌基因丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶(BRAF)敲入小鼠模型发现, TSH在BRAF诱发PTC的发病机制中起着关键作用。本研究观察结果显示, TSH≥3.0 mIU/L会增大PTC发生风险，差异有统计学意义(P<0.05)。

本研究发现, PTC组≤40岁患者肥胖率高于BTN组≤40岁患者，差异有统计学意义(P<0.05)。ITO Y等[9]将1 235例低危甲状腺微小乳头状癌患者按照年龄分组，并进行平均5年的随访研究, 发现<40岁组甲状腺乳头状微小癌在癌灶大小、新出现淋巴结转移等方面与≥40岁组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。贾晓蒙等[8]发现, 40岁以下男性中，相较于BTN组，甲状腺癌组超重和肥胖比率更高。由此提示，年龄40岁以下人群更应注意控制BMI，对于选择暂时随访的肥胖甲状腺癌疑似患者应加强随访监控，而年龄、性别等甲状腺癌患病风险相关因素的机制研究仍需进一步深入。

综上所述, PTC患者BMI偏高，提示肥胖可能与PTC发病相关。男性、低年龄、高BMI、低FT3、高TSH是PTC的危险因素。合理膳食、加强运动、控制体质量可能有助于降低PTC发病风险，进而减轻医疗负担。