终末护理病历全质控对耳鼻喉科护理病历质量的影响

艾月红 杨静静 吕秀荣

乌鲁木齐市眼耳鼻喉专科医院 832001

近年来，随着科学技术水平的不断提高，耳鼻喉科与医学其他学科相互渗透和促进，使其得到了较好的发展，在诊断、护理、检查、治疗等多方面得到了一定程度的加强〔1-2〕。其中耳鼻喉科终末护理病历全质控工作，得到了临床领域的广泛关注〔3〕。耳鼻喉科终末护理病历质控能够在一定程度上充实医疗科研教学的基本资料〔4〕，为医疗纠纷和医疗诉讼提供重要的法律依据，为耳鼻喉科患者健康档案和医疗保险提供依据，也是考核医护人员临床实际能力、医疗护理质量、学术水平的重要内容〔5〕。因此，在耳鼻喉科实施终末护理病历全质控，对提高护理病历质量具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调取乌鲁木齐市眼耳鼻喉专科医院耳鼻喉科自2014年1月至2016年10月的终末护理病历398份为常规护理病历管理组。选取2016年11月至2018年11月终末护理病历423份为终末护理病历全质控组。两组病历一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1常规护理病历管理 该院2014年1月至2016年10月依据《病案管理制度》相关要求操作，常规填写患者资料，未采取检查机制，常规录入电子病例档案中。

1.2.2终末护理病历全质控 该院于2016年成立专科终末护理病历全质控小组，由该院耳鼻喉科室主任1名、护士长1人、具有丰富经验的耳鼻喉科护理人员1名组成终末护理病历全质控小组，对耳鼻喉科每日收回的全部出院病历进行质控，每日将质控结果及时反馈到科室护士长或质控护士，从而保证质控的质量。

终末护理病历全质控内容包括护理病历的病历首页、一般项目、健康教育实施单、标准外科护理计划单、护理记录单、出院计划单。终末护理病历全质控内容共计6项，对耳鼻喉科护理质量进行系统性评价，包括病历及病历书写情况，是否存在缺陷，病历首页中耳鼻喉科室的填写部分是否出现缺陷，抢救、病理诊断等是否有漏填现象，住院通知单内容是否准确齐全，字迹清楚等，固定每日上交各项填写记录。

1.3 评价方法及内容

耳鼻喉科终末护理病历全质控评分标准依据《病历质控评分标准》〔6〕《医疗事故处理条例》〔7〕《病历质控考核标准》〔8〕《病例书写的基本规范》〔9〕，总分100分，病历首页5分、一般项目6分、健康教育实施单22分、标准外科护理计划单25分、护理记录单20分、出院计划单22分。比较两组终末护理病历首页、一般项目、健康教育实施单、标准外科护理计划单、护理记录单、出院计划单得分。

1.4 统计学处理方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

常规护理病历管理组首页、一般项目、健康教育实施单、标准外科护理计划单、护理记录单、出院计划单得分显著低于终末护理病历全质控组(P<0.05)。见表1。

表1 两组病历护理质控得分情况比较(分，

3 讨论

多项研究认为，病历首页、一般项目通过采用终末护理病历全质控，能够进一步了解患者一般信息的填写情况，如姓名、地址等，是否填写有误或漏填，以免造成医疗索赔纠纷，造成医疗安全隐患〔10-11〕。本次研究通过采用终末护理病历全质控，能够在一定程度上提高病历首页填写的规范程度，明确患者签字确认制度，同时对住院处打印的住院首页进行质控，进一步防止因误填或漏填产生的不必要影响，提高基础护理质量。

健康教育实施单、标准外科护理计划单是环节护理的重要内容，也是终末护理全质控的基础性保证，因此，必须对其进行有效质控。相关研究指出通过采用终末护理病历全质控能够有效评价护理中健康教育实施单、标准外科护理计划单的情况，真正发挥环节护理的作用，保证患者了解自身病情，在护理过程中有效实施标准化护理，从而提高护理质量〔12〕。本次研究，系统评价了护理人员对于健康教育实施单、标准外科护理计划单的填写情况，在一定程度上完善了耳鼻喉科患者的各项护理环节，达到环节中的有效护理标准。

多项研究指出，耳鼻喉科的护理记录单是护理人员对患者病情发展情况的观察，以及实施护理措施中的最原始的文字记录，也是耳鼻喉科临床护理工作的重要组成部分之一，它在临床医疗、护理、科研、法律、教学，护理行政管理等多方面有特殊的价值〔9-11〕。本次研究结果表明，耳鼻喉科终末护理病历全质控，能够有效提高护理病历护理记录单的质量。

有研究指出，医院服务计划单的有效填写，能够对患者出院后进一步病情的防治与复发起到重要作用，包括出院后的用药指导、饮食指导等，均给予合理性的告知，逐项进行讲解，从而改善患者预后〔13-14〕。另外，有效的患者出院服务计划单填写，能够明确告知患者出院后的复诊情况，提醒患者定时复诊，并给予患者心理辅导，社会功能康复指导，以及药物维持及常见副反应的沟通、处理指导等，从而提高患者身心健康的恢复速度。本次研究中，耳鼻喉科终末护理病历全质控，能够进一步发现出院计划单存在的问题，并及时给予更正，对于日常检查过程中对护理质量没有做到位现象，给予相应的处理，或整改，从而进一步保证护理质量的提升。

综上所述，耳鼻喉科终末护理病历全质控能够提高护理病历质量，规范耳鼻喉科护理行为。

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