2005～2015年中国宫颈癌发病与死亡趋势分析*

李 想， 刘 灿， 周 维， 何明艳， 熊文婧， 让蔚清△

1南华大学公共卫生学院预防医学系，衡阳 421001 2衡阳市中医医院肾病科，衡阳 421001

宫颈癌严重威胁女性的健康及生命，是危害女性健康的主要恶性肿瘤之一。2018年全球癌症统计数据[1]显示：全球女性癌症新发病例高达860万例，宫颈癌占比6.6%；女性癌症死亡病例有420万例，宫颈癌占比为7.5%；其在女性恶性肿瘤发病和死因顺位均居第4。各国之间宫颈癌的发病率和死亡率差异较大[1]。2013年世界癌症负担数据[2]显示：发展中国家宫颈癌的发病率和死亡率分别是发达国家的1.64倍和2.10倍。中国宫颈癌的流行现状不容乐观。《中国肿瘤登记年报》[3]数据显示：2015年宫颈癌的新发病例为11.1万例，宫颈癌的死亡病例为3.4万例，分别在中国女性恶性肿瘤发病和死因顺位中位居第6位和第8位。有研究显示宫颈癌的年龄标化死亡率较30年前明显降低，但农村在2005年之后、城市在2008年之后开始上升[4]。宫颈癌对女性健康的危害及其防治是全世界都面临的重要公共卫生难题。

为了研究宫颈癌的科学防治对策，需要描述宫颈癌的流行趋势，查找宫颈癌的危险因素、研发可行的防治措施。本研究收集《中国肿瘤登记年报》中2005～2015年女性人群全国、城乡宫颈癌发病与死亡数据，利用Joinpoint软件揭示中国宫颈癌发病率和死亡率的流行特征和时间变化规律，以期为宫颈癌的控制提供重要的基础数据，促进我国宫颈癌防治规划和控制措施的不断完善。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 2005～2015年宫颈癌发病、死亡数据收集 本研究数据来源于全国肿瘤登记中心编撰出版的《中国肿瘤登记年报》，包括2005～2015年宫颈癌发病及死亡的全部数据，整合了全国31省(州、市)中覆盖人数超过全国人口13%的地区所上报的数据，数据的审核与评价严格遵循《中国肿瘤登记工作指导手册》、国际癌症研究中心(International Agency for Research on Cancer，IARC)和国际癌症登记协会(International Association for Cancer Registries，IACR)对登记质量的相关要求。资料的时效性、有效性、可靠性和完整性评价是通过病理诊断比例(the proportion of microscopic verification，MV%)、死亡/发病比(mortality/incidence，M/I)、仅有死亡医学证明书比例(the proportion of death certificate only，DCO%)等指标来进行的[5]。

1.1.2 第5次人口普查数据收集 第5次人口普查数据是以2000年11月1日零时为标准时间进行的全国人口普查所得的数据，来源于中国国家统计局官方网站2002年6月发布的全国分年龄、性别的人口数。

1.2 效应指标及计算

用Excel 2019摘录、汇总《中国肿瘤登记年报》中2005～2015年中国女性人群的覆盖人口数，计算宫颈癌发病率、死亡率，按地区(全国、城市、农村)及年龄组(0～，5～，10～，……，85～岁)对数据进行分层，分析指标包括标化发病率、标化死亡率、年龄别发病率、年龄别死亡率。其中，标化率的计算以2000年全国第五次普查人口作为标准人口。

分析指标的计算公式如下：

(1)标化率Pj=ΣNi×Pij/N [Ni：各年龄组标准人口；N：总标准人口数；Pij：各年龄组发病率(死亡率)；ΣNi×Pij：预期发病(死亡)人数之和]

(2)年龄别率P=发病(死亡)人数/覆盖人口数

1.3 质量控制

1.3.1 设计信息摘录表 信息摘录表包括年份，各年龄组，全国和城乡的覆盖人口数、发病率及死亡率、发病人数及死亡人数，城乡各年龄段2005～2015年合计覆盖人口数、城乡各年龄段2005～2015年合计发病率和合计死亡率、第5次普查全国男女合计人口数。

1.3.2 摘录数据和数据核对 采取统一的信息摘录表、通过双人双次录入。录入完成后对比两次录入的数据是否一致，然后通过Excel 2019的SUM函数进行合计数审核，确保数据录入的完整、无误、无漏，保证资料的准确性。

1.4 统计分析方法

1.4.1 分析方法 本文使用的Joinpoint回归模型由Kim等[6]在2000年提出，是美国国家癌症研究所(National Cancer Institute，NCI)推荐用来分析肿瘤变化趋势的回归分析方法。Joinpoint回归模型可将长期趋势变化科学地分成若干有统计学意义的区段，通过蒙特卡洛置换检验法(Monte Carlo permutation test)寻找有统计学意义(P<0.05)的转折点，并能求出相应的P值及95%可信区间，其趋势变化指标用年度变化百分比(annual percent change，APC)和平均年度变化百分比(average annual percent change，AAPC)表示[6]；同时根据贝叶斯信息准则(Bayesian Information Criterion，BIC)可选择出最佳模型。结果趋势图可用于描述诸如癌症发病率或死亡率等数据的趋势变化，还能对多个肿瘤的变化趋势进行比较分析，并能精准地确定高发年龄段，针对高危人群有重点地制订防治措施，提高肿瘤控制项目的经济效益[7]。本研究数据分析使用的软件为美国国家癌症研究所开发的Joinpoint Regression Program 4.7.0.0。

1.4.2 结果判断 APC结果判断：若APC大于0，表示相应时段的标化发病率或标化死亡率逐年递增，反之则逐年递减。AAPC结果判断：若AAPC大于0，表示该时期标化发病率或标化死亡率平均每年上升具体值百分比，反之则平均每年下降具体值百分比。若无连接点，则APC=AAPC，说明该组数据总体趋势呈现单调递增或单调递减趋势。该软件的组间比较选项(pairwise comparison)，可以对城市和农村两组人群的标化发病率及标化死亡率进行平行性检验(test of parallelism)和重合性检验(test of coincidence)，进而分析城市和农村的标化发病率、标化死亡率随时间变化的趋势曲线是否一致或平行。

2 结果

2.1 2005～2015年宫颈癌发病情况分析

2.1.1 全国城乡宫颈癌标化发病率、APC和AAPC结果 如表1、表2显示，2005～2015年宫颈癌标化发病率逐年上升，全国、城乡变化差异均有显著性。对比分析城乡标化发病率，结果显示：两者的趋势变化不平行(P<0.05)，以2013年为界，2005～2013年城市标化发病率高于农村，2013～2015年农村标化发病率高于城市，见图1。

图1 2005～2015年中国城乡宫颈癌标化发病率变化趋势Fig.1 Changing trends in the standardized incidence of cervical cancer among women in Chinese urban and rural areas from 2005 to 2015

表1 2005～2015年中国城乡宫颈癌标化发病率的APC(%)和AAPC(%)Table 1 APC(%)and AAPC(%)of cervical cancer incidence among women in Chinese urban and rural areas from 2005 to 2015

表2 2005～2015年中国宫颈癌标化发病率与标化死亡率(/10万)Table 2 The standardized morbidity and standardized mortality rate of cervical cancer in Chinese women from 2005 to 2015(/100000)

2.1.2 全国、城乡宫颈癌年龄别发病率变化趋势 全国、城乡宫颈癌发病重点人群为25～45岁女性人群。图2结果显示：除2005(趋势变化无统计学意义)与2008年(75岁后快速升高，P<0.05)，其他年份年龄别发病特点相似，整体趋势为在0～25岁全国宫颈癌发病处于极低的水平，经过一个快速升高期达到发病高峰，然后又较快下降，在一定的年龄段后下降速度减慢，不同的是转折点。城乡宫颈癌年龄别发病率变化趋势与全国宫颈癌年龄别发病率变化趋势相似。除2005年(20岁)，2014年(30岁)，其他年份发病率快速增长的起始年龄为25岁。对比各年的发病高峰，全国宫颈癌高发年龄组在2008年后由40～岁推迟到45～岁年龄组(2015年为50～岁年龄组)。农村宫颈癌高发年龄组由2009年50岁左右提前到2009年后的45～岁年龄组(2015年为50～岁年龄组)。为了能清晰地看出各年份趋势变化，本文把11条全国发病趋势曲线分成2个图显示(左图2005～2009年；右图2010～2015年)，下文一致。

A：2005～2009年；B：2010～2015年图2 2005～2015年全国女性宫颈癌年龄别发病率变化趋势Fig.2 The changing trend of age-specific incidence of cervical cancer among national female population from 2005 to 2015

2.2 2005～2015年宫颈癌死亡情况分析

2.2.1 全国城乡宫颈癌标化死亡率、APC和AAPC结果 如表2、表3显示,2005～2015年宫颈癌标化死亡率逐年上升，全国、城市变化差异均有显著性，农村变化无统计学意义(P>0.05)。对比分析城乡标化死亡率，结果显示：两者的转折点不同，趋势变化不平行(P<0.05)，其中农村标化死亡率整体高于城市，城乡差距随年份的增加逐渐缩小，见图3、表3。

图3 2005～2015年中国城乡宫颈癌标化死亡率时间变化趋势Fig.3 Changing trends in the standardized mortality of cervical cancer among women in Chinese urban and rural areas from 2005 to 2015

表3 2005～2015年中国城乡宫颈癌死亡率的APC(%)和AAPC(%)Table 3 APC(%)and AAPC(%)of cervical cancer mortality among women in Chinese urban and rural aeras from 2005 to 2015

2.2.2 全国、城乡宫颈癌年龄别死亡率变化趋势 图4结果显示,2005～2015年全国、城乡宫颈癌年龄别死亡率趋势变化整体呈上升趋势，并且随着年份的发展各年龄组的死亡率有不同程度的升高，各年份的转折点不全相同。2005～2012年大约65岁后死亡率快速上升(P<0.05)持续至老年，2013～2015年25岁后死亡率快速上升持续至老年。其中2008年全国女性宫颈癌死亡率在50～65岁期间有一个缓慢下降(P>0.05)。2010年城市宫颈癌死亡率在45～75岁期间有一个快速升高趋势(P<0.05)。2011年农村宫颈癌死亡率在75岁后死亡率缓慢下降趋势(P<0.05)(未用图显示)。

A：2005～2009年；B：2010～2015年图4 2005～2015年全国女性宫颈癌年龄别死亡率变化趋势Fig.4 The changing trend of age-specific mortality of cervical cancer among national female population from 2005 to 2015

3 讨论

本研究结果提示：2005～2015年全国、城乡宫颈癌标化发病率整体趋势均呈现上升趋势，全国、城市、农村标化发病率平均每年的增长速度分别为4.9%、3.3%、4.4%；首发年龄集中在25岁，2009～2014年全国、城乡的高峰发病年龄组均在45岁年龄组，全国城乡宫颈癌发病重点人群为25～45岁育龄期女性人群。有报道显示，我国宫颈癌发病率逐年增高的影响因素可能有：HPV感染、遗传易感性、多孕多产、首次性交年龄小、性生活频繁、性卫生不注意、主动或被动吸烟等[8-10]。国内外实验及流行病学研究表明：导致宫颈癌的主要原因是HPV感染，高危型HPV持续性感染是HPV相关癌前病变及癌的必要因素[11]。由于从宫颈低度病变发展为宫颈癌的自然史较长，一般需5～10年时间[12]，加上女性45岁进入更年期，所以全国、城乡的发病率25岁开始上升，均在30岁后超过10/10万，在45岁达到发病高峰可能与此有关。我国宫颈癌发病通常在35岁以后，高峰年龄在45～49岁之间，但本研究发现2005～2015年我国女性宫颈癌首发年龄集中在25岁，宫颈癌有年轻化趋势。宫颈癌发病呈现年轻化趋势可能与HPV反复感染、初潮年龄提前、性生活发生时间提早、性行为观念发生改变等[13]有关。

有研究表明，HPV16型和HPV18型病毒长期反复感染是宫颈癌年轻化趋势的重要原因[13]。近年来，乡村城镇化进程不断推进，城乡差距随年份的增加逐渐缩小。但与城市相比，农村卫生资源不足、宫颈癌相关防治知识宣传普及率低等，可能导致农村女性高发年龄段提前，而2012～2015年农村标化发病率高于城市可能也与此有关。

我国2005～2015年全国、城乡宫颈癌标化死亡率整体趋势均呈现上升趋势，全国、城市宫颈癌标化死亡率平均每年的增长速度分别为6.9%、7.8%；农村宫颈癌标化死亡率整体高于城市，城乡差距随年份的增加逐渐缩小。年龄别死亡率结果显示：全国、城市宫颈癌年龄别死亡率各年份65岁后快速上升；农村年龄别宫颈癌死亡率在30～75岁为快速上升期，75岁后缓慢下降。宫颈癌的预后包括诸多因素，如肿瘤的病理分型、临床分期、是否存在淋巴结转移、肿瘤治疗方案等因素[14-16]，也是宫颈癌的死亡率影响因素。我国宫颈癌的标化死亡率农村高于城市，原因可能有：与城市相比，农村女性受教育程度低，缺乏宫颈癌相关防治知识，经济及医疗卫生条件相对落后，没有采取积极的防治措施。同时由于卫生资源不足、专业人员技能和经验缺乏等，宫颈癌新型筛查手段向偏远落后地区的推广速度慢，致使农村宫颈癌的死亡率较城市高。目前，我国城乡女性对于宫颈癌筛查的认知度较低[17-18]，高危型HPV感染率均居高不下[19]，宫颈癌防治知识知晓类型中基础知识缺乏者及认知威胁者占有较大比例[20-21]。2005～2015年城乡出现高龄女性宫颈癌死亡率增高的趋势可能与此相关。随着年龄的增长，城市和农村宫颈癌死亡风险逐步增加。农村组在75岁年龄别死亡率达到高峰可能与人口老龄化、平均寿命延长和农村医疗卫生条件不足有关。在2009年之前我国尚未开展全国范围的宫颈癌筛查项目，从2009年起，我国政府开始努力推行宫颈癌筛查，2011年农村女性在75岁后宫颈癌死亡率缓慢下降趋势可能与筛查的全面开展有关。

宫颈癌是可以预防和治愈的，预防宫颈癌、明显降低宫颈癌的发生可以采取早诊早治，积极防治癌前病变，阻断病情发展等方法[22]。宫颈癌三级预防策略对女性健康至关重要[23]。由本文可得宫颈癌发病率和死亡率逐年上升，且首发年龄提前，呈现年轻化趋势，故应结合目前病因学研究，积极开展健康教育，提高妇女对癌症综合知识的知晓率，提高宫颈癌疫苗接种率，加大对已婚育龄妇女特别是农村妇女的排查力度，做到早发现、早诊断、早治疗，提高疗效，改善预后。结合本次研究结果以及我国目前宫颈癌发病年龄特点，推荐筛查起始年龄在30岁前[24-25]。此外积极控烟、在全社会中倡导健康的生活方式和合理的膳食模式也尤为重要。鉴于农村宫颈癌标化死亡率整体高于城市的特点，应当在农村积极落实宫颈癌的三级预防策略，促进新型筛查技术的推广使用以及通过对宫颈浸润癌早期治疗来降低宫颈癌的疾病负担。

综上所述，面对我国宫颈癌发病和死亡率逐年增加的情况，且在未来的几十年里由于人口老龄化加速和宫颈癌影响因素的复杂化和多变化，宫颈癌防治形势将更加严峻，迫切需要建立适宜我国国情的宫颈癌筛查和疫苗相结合的综合防治体系[26]，最终达到有效降低女性人群发病率、死亡率，提高宫颈癌患者生存率的根本目的。