滋水清肝饮联合TAF治疗乙肝后肝硬化临床观察

张迎春 宋 霆

青岛市第六人民医院 山东 青岛 266033

乙肝肝硬化代偿期进展为失代偿的年发生率为3%―5%，随着病程的延长，10年后这个比例则可达到60%[1]。乙肝肝硬化代偿期患者常存在食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征、肝肺综合征甚至癌变等严重并发症，死亡风险明显增加[2]。乙肝肝硬化的逆转尤其重要，因此，研究代偿期乙肝肝硬化的诊疗对临床治疗肝硬化及延缓病情进展有重要价值。部分肝硬化患者长期应用核苷类抗乙肝病毒药物使肝纤维化程度得到明显改善，然而大部分患者肝硬化仍然进展[3]。因此，在抗乙肝病毒基础上给予抗肝纤维化治疗也是至关重要的，我们必须寻找更安全有效的治疗方法来延缓及控制肝纤维化进展，改善患者生活质量，延长生存时间。本次研究通过对TAF联合乙肝肝硬化代偿期(肝肾阴虚证)患者的临床疗效进行分析疗效显著，现汇报如下:

1.1 研究对象 选取我院2019.01―2021.03年收入院的乙肝后肝硬化代偿期患者60例，年龄30―60岁之间，男女不限，病程1年以上。

所有入选研究的病例，均参照2019年“中华医学会肝病学分会”和“中华医学会感染病学分会”联合修订的《慢性乙型肝炎防治指南》及中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于2011年制定的《肝硬化中西医结合诊疗共识》中关于代偿期乙型肝炎肝硬化的诊断标准，中医诊断标准:中医证型诊断标准符合2011年版《肝硬化中西医结合诊疗共识》中的肝肾阴虚证。纳入标准:

(1)符合上述的西医诊断及中医诊断；

(2)患者年龄在30岁至60岁之间，性别不限；

(3)患者就诊前未使用抗乙肝病毒治疗的药物，未使用抗肝纤维化药物；

(4)影像学或组织学支持肝硬化诊断；

(5)Child―Pugh分级为A级，具有代偿期肝硬化的临床症状，如食欲减

退、腹胀、上腹部不适、乏力、右上腹隐痛等症状；

(6)患者既往明确有乙型肝炎病史超过6个月，HBs Ag和HBeAg阳性，且HBVDNA大于107拷贝/ml；AST和ALT值为2倍正常上限到5倍正常上限(IU/L)，TBIL为17.5到35(umol/L)。

(7)患者自愿参加本研究，并签署知情同意书，同意接受各项必要的检

查及随访，依从性好。

排除标准:① 合并其他嗜肝病毒感染或者合并HIV感染②酒精性肝病、自身免疫性肝病以及先天遗传代谢性肝病；③核苷类药物经治患者；④合并肝脏恶性肿瘤或者其他系统肿瘤；⑤严重肾、心、肺疾病、血液系统疾病及糖尿病、甲状腺疾病患者。⑥妊娠期或哺乳期患者。

1.2 主要试剂和方法 患者入院后给予常规应用保肝药物，并给予TAF联合滋水清肝饮口服治疗。TAF(吉利德公司，韦立得，规格型号25mg*30片)用法:每次25mg，每日1次定时服用，出院后长期口服；滋水清肝饮由我院中心药房提供饮片，并由我院药房统一煎药。药物组成:熟地黄9g白芍药15g山药15g柴胡6g山茱萸15g牡丹皮12g茯苓12g泽泻9g栀子12g酸枣仁15g当归15g(水煎服)治疗，每日1剂，早晚2次分服。进行为期48周的临床研究。本研究已经通过医院伦理委员会的审查及批准，所纳入的患者均已签署知情同意书。收集每个参与者治疗前0周和治疗后48周血样，取血清样品，分别采用硫代巴比妥酸比色法、黄嘌呤氧化酶法、硝酸还原酶法测定其中氧化应激指标[丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、和谷胱甘肽过氧化物酶(GSH―PX)水平。全自动生化分析仪测定肝功能指标谷丙转氨酶(ALT)，谷草转氨酶(AST)，白蛋白(ALB)，总胆红素(TBIL)。雅培荧光定量PCR检测HBV DNA水平，并随访48周观察肝硬化失代偿和肝细胞癌发生率。

1.3 统计学处理 采用SPSS19进行统计学处理，计量资料x±s表示，计数资料采用配对t检验，P〈0.05有统计学意义。

2 结果

患者治疗前后实验室指标比较如表1所示，治疗后HBV―DNA显著下降，肝功能水平明显改善(ALT，AST，ALB和TBIL)，差异具有统计学意义，丙二醛(MDA)水平较治疗前明显下降(P〈0.05)，超氧化物歧化酶(SOD)、和谷胱甘肽过氧化物酶(GSH―PX)水平较治疗前显著改善(P〈0.05)，炎症因子肿瘤坏死因子―α(TNF―α)、白细胞介素6(IL―6)、白细胞介素2(IL―2)水平与治疗前相比显著降低(P〈0.05)，差异具有统计学意义。患者随访48周乙肝肝硬化失代偿期和肝细胞癌发生率为0%。

表1 患者治疗前后实验室指标比较

表2 治疗前后肝纤维化指标比较(±s)

表2 治疗前后肝纤维化指标比较(±s)

注:治疗前后对比，ΔP〈0.05。

项目 治疗前0周 治疗后48周 P值LN(mg/L) 154.59±19.55 78.56±8.22*Δ 0.0001 IVC(ng/m L) 145.77±12.32 68.39±5.39*Δ 0.018 HA(mg/L)P 249.87±19.58 79.74±6.97*Δ 0.036ⅢP(ng/m L) 161.86±15.43 65.88±5.33 0.041

3 讨论

肝病日久，亏耗肝阴血，肝体失养，疏泄失常，而肝肾同源，肝体依赖于肾之精血滋养。因此治疗上，可通过壮肾水，而滋养肝木之阴血，滋水涵木，使肝体得养，涵养肝气，并潜上亢之肝阳。滋水清肝饮具有补肾柔肝、活血化瘀，兼顾健脾化痰、软坚散结、清热解毒的功效。通过补肝肾，使肝肾之精血得以补充，肝体得养而柔和，疏泄气机有序；健脾化痰可使气血化生有源，并阻断生痰之源，气血运行畅；结合软坚散结、清热解毒，以及联合抗病毒治疗，可使内积于肝的浊邪祛除。肝硬化的发生及进展机制十分复杂，是多重因素共同作用的结果，其中炎症与氧化应激在肝硬化的发生发展中占有重要地位。炎症与氧化应激损伤的程度直接同肝硬化的病情进展相关[4，5]。经过临床观察，发现滋水清肝饮加减联合TAF治疗可能通过改善患者血清中的SOD、GSH―PX以清除氧自由基及抗氧化应激，并降低脂质过氧化的产物 MDA的产生，同时还能改善血清炎症因子如TNF―α，IL―6和IL―2水平，从而减轻肝脏炎症反应，更好改善患者的肝功能、肝纤维化，提高临床疗效及延缓肝硬化的进展，并随访48周观察肝硬化失代偿和肝细胞癌发生率为0%。滋水清肝饮其功效为“补肾柔肝、活血化瘀，兼顾健脾化痰、软坚散结、清热解毒”之功效。其一:补肾柔肝，即养阴柔肝和滋水涵木，滋阴以养肝体，滋补肾水，以涵养肝木，使肝体柔和，涵养肝之阳用，以防太过；肝硬化本为湿热疫毒之邪稽留于肝，耗损肝脏之阴血，使肝体阴用阳功能失调，肝体质刚而不柔。因此，滋水涵木，以养肝体，散其内积之癥瘕。其二:健脾化痰，健脾、益气、燥湿化痰，脾胃为后天之本得以健运，阻断湿邪、痰浊内生之源，气血化生有源，气血充盈，濡养肝肾，使肝体柔而不刚，肝脏阴血充盈，肝体得柔，肝用正常，癥瘕结节自消。其三:活血化瘀，清热解毒。内留之瘀血去，则脉络通畅，气血运行通畅，肝体得养。肝硬化属本虚标实，治当补肾柔肝，予以益气健脾、活血化瘀、清热解毒、软肝散结之药，使补而不壅、驱邪而不伤正。组方严谨、药物配伍精当。治疗乙肝肝硬化患者临床疗效好，能够抑制病毒复制，减少肝细胞坏死，减轻炎症改善肝功能并能显著改善乙肝肝硬化预后。