非瓣膜性心房颤动病人发生缺血性脑卒中的风险评价研究进展
2021-08-05谢小华
杨 洁，谢小华，2*
1.安徽医科大学深圳二院临床学院，广东 518035；2.深圳市第二人民医院
非瓣膜性心房颤动（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）是临床常见心律失常之一，已成为全球常见流行病和主要健康负担[1-2]。缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）是NVAF 最严重的并发症，也是NVAF 导致病人死亡与残疾的主要原因[3]。与非心房颤动病人相比，NVAF 会使IS 风险增加5 倍左右[4]。抗凝治疗可以降低NVAF 病人IS 发生率，但会增加出血风险，最严重时可能导致颅内出血发生[5]。脑卒中风险预测是心房颤动病人治疗的基石[6]，本研究对目前广泛应用于临床的两种风险预测评价工具研究进行综述，以便医护人员为病人提供最佳的脑卒中预防措施。
1 NVAF 继发IS 的流行病学特点
NVAF 继发IS 缺乏较为统一的流行病学数据，Fangel 等[7]对2005 年—2015 年 丹 麦 全 国 的10 058 例NVAF 病人进行调查，1 年和3 年的随访数据显示，分别有616 例（6.1%）病人和762 例（7.6%）病人发生IS。由中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会共同组织撰写的2018 版《心房颤动：目前的认识和治疗建议》表明，心房颤动会增加IS 发生风险，其年发生率为1.92%，NVAF 引起的IS 发生将导致20% 的死亡率和约60% 的致残率[3]。Perera等[8]在对NVAF 病人的长期随访中发现，NVAF 后发生IS 的病人数量多于未发生IS 的病人，且IS 与新发NVAF、死亡等不良临床预后显著相关。
2 NVAF 病人发生IS 的风险评价
目前临床应用广泛的脑卒中风险评价工具为房颤血栓危险度（CHA2DS2-VASc）评分[9]和ABC 评分[10]。
2.1 CHA2DS2-VASc 评分
2.1.1 CHA2DS2-VASc评分的起源 CHA2DS2-VASc评分出现前，临床中应用较为广泛的是心房颤动病人脑卒中风险评分(CHADS2)，尽管其预测价值相对较高且使用简便[11]，但随着临床实践的发展，其缺点也逐渐显露，如已有研究发现，CHADS2为0 分的病人每年脑卒中发生风险仍为0%～2%，说明该评分对低危病人的鉴别价值较弱[6]；同时，CHADS2将年龄视为二元变量，相关研究显示，NVAF 病人IS 发生风险因年龄段不同存在差异[12-13]。为进一步完善风险分层，Lip 等[9]构建了CHA2DS2-VASc评分，并在欧洲心房颤动队列中验证了该风险评分的预测价值，结果显示，CHA2DS2-VASc评分用于预测NVAF 继发IS 风险的C 统计值（表示评估 工 具 准 确 性）为0.606[95%CI（0.513，0.699）]，CHADS2的C 统计值为0.561[95%CI（0.450，0.672）]～0.586[95%CI（0.477，0.695）]，CHA2DS2-VASc 评 分 的预测价值高于CHADS2。CHA2DS2-VASc 评分项目包括既往史（近期充血性心力衰竭史、高血压史、糖尿病史、IS 史或短暂性脑缺血发作史）、年龄（65～74 岁和≥75 岁）、血管性疾病、性别（女性），最终评分结果显示0 分为低危组，1 分为中危组，≥2 分为高危组。CHADS2和CHA2DS2-VASc 评分标准见表1。
表1 CHADS2和CHA2DS2-VASc 评分标准 单位：分
2.1.2 CHA2DS2-VASc 评分的应用 宋笑凯等[14]探讨CHA2DS2-VASc 评分法对NVAF 病人继发脑梗死的风险评估作用，结果表明，CHA2DS2-VASc 评分与脑梗死发生率呈正相关（r=0.373，P=0.001），随着CHA2DS2-VASc 评分提高，1 年内脑梗死发生率增加。夏丽萍等[15]对2013 年1 月—2016 年10 月接受住院治疗的598 例NVAF 病人进行回顾性分析，比较CHADS2和CHA2DS2-VASc 评 分 对NVAF 继 发IS 风险的预测价值，结果显示，CHA2DS2-VASc 评分的预测价值高于CHADS2，尤其在识别“真正低危”病人中优势显著（χ2=6.32，P＜0.05）。Xiong 等[16]基于6 项东亚地区队列研究的315 539 例心房颤动病人进行系统评价，发现与CHA2DS2-VASc评分为0分的低风险病人相比，CHADS2为0 分的低风险病人发生IS 的风险更高[RR=1.71，95%CI（1.26，2.31）]，表明CHA2DS2-VASc评分在识别“ 真正低危”的东亚病人方面优于CHADS2。Abumuaileq 等[17]分别使用CHA2DS2-VASc评分、肾-心房颤动脑卒中风险评分（R2-CHADS2）[18]以及新型心房颤动脑卒中风险（ATRIA）评分[19]对54 例未接受抗凝治疗和911 例接受抗凝治疗的NVAF 病人进行评分，以预测IS 发生风险，结果显示，无论NVAF病人有无接受抗凝治疗，CHA2DS2-VASc 评分的预测价值均最高，该评分用于接受抗凝治疗和未接受抗凝治疗的病人IS 风险预测的C 统计值分别为0.69[95%CI（0.53，0.85）] 和 0.72[95%CI（0.63，0.82）]。Yoshizawa 等[20]将CHADS2、CHA2DS2-VASc 评 分 及R2-CHADS2等进行比较，发现CHA2DS2-VASc 评分受试者工作特征（ROC）曲线下面积为0.89，其准确性和辨别力最优，提示该评分可用于NVAF 病人继发IS 风险分层方案和指导抗凝决策。
可见，CHA2DS2-VASc 评分具有实用性高、可靠性强且使用简便等优点，在预测NVAF 病人发生IS 风险方面有较高预测价值。但评分中的指标均为临床参数，缺乏生物标志物及实验室指标等动态因素，可能会使CHA2DS2-VASc 评分使用受限，影响抗凝决策的实施。
2.2 ABC 评分
2.2.1 ABC 评分的起源 Hijazi等[10]以2006 年12 月—2010 年4 月ARISTOTLE 试 验 中 的14 701 例NVAF病人作为研究对象进行队列研究，开发了ABC 评分并对其进行内部验证及外部验证。内部验证结果显示，ABC 评 分 的C 统 计 值 为0.67[95%CI（0.65，0.70）]～0.68[95%CI（0.65，0.71）]，高于CHA2DS2-VASc 评分；外部验证结果显示，ABC 评分和CHA2DS2-VASc 评分的C 统计值分别为0.66[95%CI（0.58，0.74）]和0.58[95%CI（0.49，0.67）]，证明基于生物标志物的ABC 评分表现优于基于临床因素的风险评分。ABC 评分包括年龄、生物标志物[超敏肌钙蛋白、N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP）]、脑卒中/短暂性脑缺血发作史。在该评分中，＜1%表示低危，1%～2%表示中危，＞2%表示高危险。
2.2.2 ABC 评分的研究进展 Oldgren 等[21]的队列研究旨在比较ABC 评分、CHA2DS2-VASc 评分及新型房颤卒中风险（ATRIA）评分对NVAF 继发IS 风险的预测能力，结果显示，ABC 评分优于另外2 种评分，C统 计 值 为0.65[95%CI（0.61，0.69）]。Oldgren 等[22]对ABC 评分进行外部验证的研究结果与以上结果相似，并提出应考虑将ABC 评分作为心房颤动病人治疗和护理的决策支持工具。Hijazi 等[23]对病人进行动态评估，在病人刚入院时和入院2 个月后分别对其进行ABC 评分，比较2 个时间段ABC 评分的C 统计值，结果显示，刚入院时病人ABC 评分的C 统计值为0.70[95%CI（0.65，0.75）]～0.71[95%CI（0.66，0.76）]，入 院2 个 月 后ABC 评 分 的C 统 计 值 为0.70[95%CI（0.65，0.76）]～0.72[95%CI（0.66，0.77）]，提示基于生物标志物的ABC 评分在对病人进行动态评估时也能保持良好的校准水平，证实ABC 评分对NVAF 病人发生IS风险的预测具有稳定性和可靠性等优势。王翅遥等[24]对2014 年1 月—2016 年12 月 入 院 治 疗 的466 例NVAF病人进行回顾性研究，分别采用CHA2DS2-VASc评分、CHADS2及ABC 评分对脑卒中风险进行评估，发现ABC 评分对“真正高危”病人的检出率高于CHADS2（χ2=4.3258，P＜0.05），与CHA2DS2-VASc评分相当（P=0.55），且对CHADS2为0 分和1 分的病人采用ABC 评分法再次评估后发现，ABC 评分可以将更多的低危、中危病人纳入高危组，差异有统计学意义（P=0.014），提示ABC 评分对CHADS2为0 分和1分的低危、中危病人具有更高的预测价值。Berg 等[25]的研究发现，ABC 评分不仅可以用于IS 风险预测，还可以用于NVAF 病人出血风险的预测，且ABC 评分用于IS 风险预测时，预测价值高于CHA2DS2-VASc 评分，2 种 评 分 的C 统 计 值 依 次 为0.67[95%CI（0.65，0.70）]和0.59[95%CI（0.57，0.62）]；当ABC 评 分 用 于出血风险预测时，预测价值高于抗凝治疗出血风险评估（HAS-BLED）评分[26]，2 种评分的C 统计值依次为0.69[95%CI（0.66，0.71）]和0.62[95%CI（0.60，0.64）]。
可见，ABC 评分可以准确预测NVAF 病人发生IS 的风险，提示可以将ABC 评分作为IS 风险分层方案应用于临床以指导医护人员对病人实施针对性的抗凝治疗和个体化护理。但由于ABC 评分也可以用于预测NVAF 病人的出血风险，可能会使抗凝治疗决策复杂化，且由于检验条件限制，ABC 评分在我国尚未普及，也可能影响其实际应用。
3 小结
使用风险评分可以准确预测NVAF 病人发生IS的风险，既有利于医生根据风险分层为病人制定抗凝计划，也有利于护理人员对高危病人进行识别、监测以及个体化护理干预。NVAF 病人发生IS 的风险评估工具有一定优劣性，在临床应用方面受限。后续应关注此方面研究，不断优化评分工具，制定出适用于我国人群的最佳风险预测模型。
