密室逃脱教学在护理教育中的研究进展

王灵娜，吴文娜，管玉梅，*，程 钰

1.遵义医科大学，贵州 563000；2.深圳市龙岗中心医院

传统的课堂教学方式在保持学生积极性和参与性方面面临挑战[1]，迫切需要通过教学创新改善学生教学体验[2]。游戏教学利用游戏提高学生学习动机，近年来已成为包括护理教育[3]在内的多个教学领域的研究热点。已有研究表明，在护理教育中使用游戏教学可激发学生学习动机[4]、提高护士临床技能[5]。但目前的游戏教学，尤其是电子游戏教学多为个人参与，未发展团队建设或团队沟通[1]。医院内有效的团队合作可降低死亡率和成本[6]，是护理人员职业发展中必备技能。国外研究者受密室逃脱游戏启发，提出密室逃脱教学模式，并已成功运用于护理教育，取得良好效果。本研究将对密室逃脱教学概念及其在护理教育中的应用情况进行综述，以期为在我国护理教育开展密室逃脱教学提供依据。

1 密室逃脱教学概况

1.1 密室逃脱游戏简介 密室逃脱游戏是指基于团队的真人游戏，玩家在1 个或多个房间里发现线索，解决谜题，在有限的时间内完成特定目标[7]。自2007 年日本京都的SCRAP 公司开发出第一款现实版密室逃脱游戏后[8]，游戏在亚洲国家、欧洲国家及澳大利亚、加拿大、美国快速发展，2015 年在全球的房间数为2 800 间，到2018 年已增加为7 200 多间[1]。密室逃脱游戏需要参与者具有团队合作、沟通、批判性思维、横向思维及对细节的关注等思维和能力，这些思维和能力仅靠传统教育形式难以传授，启发了教育者将密室逃脱游戏引入教育领域。

1.2 密室逃脱教学概念及优势 密室逃脱教学是以学习者获取专业知识或技能为目的设计的教学团队游戏，要求参与者在有限时间内解决与学习目标相关谜题，从而完成特定目标，如从房间内逃跑[1]。密室逃脱教学成本较低，道具多在200 美元以内[9-11]且可反复使用，据报道旅行箱就可装下所需道具，任何空间都可用来布置密室逃脱[12]，设计好的教学游戏在几年内均可使用[13]，且密室逃脱教学可降低学生压力水平及挫败感，与传统临床技能测试环境相比，护理专业学生表示更喜欢密室逃脱的轻松环境[14]。密室逃脱教学已成为近年来研究热点，在明尼苏达大学几乎每个月都会为学生组织1 次密室逃脱教学，其已成为该校护理专业学生的必修内容[12]。

2 理论基础

现有的多个理论模型可对密室逃脱教学做出理论解释，包括建构主义理论[15]、成人学习理论[16]、社会学习理论、认知主义理论、行为主义理论[17]及博弈论[18]。在众多理论中，建构主义理论与成人学习理论较为完整地阐释了密室逃脱护理教学的理论基础。

2.1 建构主义理论 建构主义理论强调教学环境以学习者为中心，学习者在与教师、同伴合作的同时可保持自我导向[15]。知识构建是建构主义理论最重要的组成部分，包括：①通过不断的自我构建、行动来获取知识，经历同化、顺应和平衡阶段；②学习者在与教师分享、比较、辩论的互动过程中，完善自己的理解、价值观并帮助他人解决问题、寻找价值[19]。密室逃脱教学中，教师的主要角色是为学习者构建学习环境，学习者则通过密室逃脱的实际经历构建知识、应用知识，并将这些信息保留，生成可在未来情境中借鉴的概念[20]。

2.2 成人学习理论 成人学习理论认为成人的学习建立在生活经历及个人学习风格基础上[21]。成人更愿意在学习中扮演积极角色，享受与其他学习者联系，通过积极参与和反思某一特定活动或经历来学习[16，22]。作为体验学习者，密室逃脱教学参与式的学习经历促进了成人认知和情感参与。根据Kolb[23]的研究，体验学习分为具体的经历、观察和反思、概念的形式化及新环境中测试概念4 个独立阶段，对应到密室逃脱教学中，即成人参与到具体的经历、在游戏后通过总结反思经验、形成经验的概括、随着学习周期的重复将归纳的经验用于新情况[16]。密室逃脱教学通过仿真模拟真正用于成人学习。

3 密室逃脱教学在护理教育中的应用

3.1 实施步骤 通过回顾国外密室逃脱护理教学实例，并结合Franco 等[15，24]观点，将密室逃脱护理教学的实施步骤总结如下。

3.1.1 明确教学目标 密室逃脱教学期望通过密室逃脱游戏向学习者传递知识或技能，常见的教学目标包括传授基础医学知识[25]、专科护理知识[26-27]及培养沟通能力、团队合作、批判性思维[28]等软技能。护理教师在设计之初应明确教学目标并将教育内容融入游戏，使之不脱离游戏机制。值得注意的是，教学目标是否需要在游戏开始前告知学习者目前尚未达成共识，Edwards 等[27]认为学习者应提前知道学习目标，而Sanchez 等[29]则强调对学习者隐藏教育目标的重要性，参与者需根据自己对情境的理解接受游戏挑战，通过克服困难建构知识而非按照教师期望行动。隐藏教育目标较符合建构主义理论且可减少对游戏沉浸感的破坏，更利于成人学习者积极主动地参与。

3.1.2 创建场景 密室逃脱游戏常见的场景是逃离某个地方，如地牢、监狱。在护理教学中创建最多的是医疗场景，如护理变异减速的孕妇[27]、救治居住在养老机构出现药物不良反应的老人[30]；也有研究者会构建科幻场景，如Hermanns 等[25]构建的密室场景是解救惊奇漫画里的超级英雄，即被敌人下毒后心血管系统受损的蝙蝠侠。场景布置地点可以根据实际情况选择教室、会议室、护理实训室及病房等。

3.1.3 设计谜题 谜题指密室逃脱中的所有问题、挑战、任务。谜题设计应围绕场景且与课程保持一致，参与者可利用学科知识和技能解决，达到预期教学目标。护理教师应谨慎设置谜题难度，过于简单的谜题会使学习者产生厌倦感，而太复杂的谜题会让参与者沮丧甚至焦虑[25]。谜题排序可参考Nicholson[24]确定的4 种谜题组织方式（见图1）。①开放式：玩家可同时解决不同谜题，但要解决元谜题(Meta-puzzle)必须先解决其他所有谜题。②线性式：谜题按顺序呈现，解决当前谜题后方可解决下一谜题，直到解决元谜题。③路径式：向玩家同时呈现不同路径的谜题，每个路径的谜题都为一个序列并通向终极谜题，每个路径中的每个谜题都是解决元谜题必需的前提。④金字塔式：以多个路径式谜题开始，各路径谜题通向各自元谜题，元谜题又开启一个序列，创建另一个路径式结构指向最终谜题。在护理教学中，采用最多的是线性式谜题，因为按顺序的谜题要求参与者共同解决，每位学习者均可参与密室逃脱内所有谜题，且便于教师对所有学生的进度和表现进行观察。此外，根据已有教学经验[22，31]，建议护理教师在设计谜题时，以一个简单的任务开始活动，让学习者轻松进入游戏。

图1 4 种谜题组织方式[24]

3.1.4 测试游戏 密室逃脱教学的参与者团队规模为2～14 人[1]，其中，5 人左右的团队获得的体验感最佳，时 间 通 常 为60 min 以 内[30]。此 外，Garwood[30]指出，一些密室逃脱会使用假线索分散参与者注意力，但虚假信息太多会给参与者带来挫败感，因此应少用假线索。在完成游戏初步设计后，对场景、谜题和路径进行测试，确保连接正确，参与者能够完成，且每个谜题、线索与参与者的行动存在逻辑关联。对密室逃脱的测试分3 个步骤[32]：①组织学习者（护理专业学生或护士）进行初步测试；②按顺序分别邀请经验丰富的游戏玩家、重要的朋友（之前没参加过密室逃脱游戏）、学习者测试游戏；③邀请不同类型的教育者（如护理教师、教育学家等）进行测试。由此，通过学习者、游戏玩家和教育者等多重视角的测评完成教育游戏开发。最后汇总各方建议调整游戏，识别并修改无效或可能造成混淆的部分。

3.1.5 介绍游戏 在活动正式开始前，向学习者介绍密室逃脱的概念、本次游戏教学的场景并宣读规则，包括团队人数、时间限定、“免费”线索数、要求额外线索的惩罚（如通常每组可申请3 条线索，之后每额外申请1 条线索，团队最终用时会增加2 min[9]）以及团队获胜的条件。

3.1.6 观察与指导 学习者进入“密室”后，教师可以在“密室”内或利用视频监控器、摄像机、双面镜等在其他房间观察学习者，并在必要时提供线索指导。其中，最为推荐教师在其他房间进行观察及指导，旨在减少学习者压力，避免霍桑效应，增强参与者自主性。

3.1.7 总结 游戏结束后，组织学习者对密室逃脱经历进行总结，这是教学的重要组成部分，可以体现活动的教育价值。总结阶段强调护理教学目标，鼓励学习者表达自己的感受及体验并再次引导学习者完成谜题。教师根据观察到的行为和结果，帮助参与者完善游戏过程中可能遗漏的部分，鼓励学习者反思经历，将游戏谜题与课堂上学习的内容建立联系。

3.2 应用对象 Fotaris 等[1]对68 篇密室逃脱教学文献进行系统评价，研究显示，应用对象中72.1%是大学生，中学生和小学生各占11.8%和7.3%，还有7.3%是公众，1.5%是职工。其中，健康与福利领域是密室逃脱应用最多的教学领域，占29.4%，涉及学科主要为护理和医学。目前，国外密室逃脱护理教学对象主要是护理学专业学生[25，33-34]及护士[9，35-36]，也有研究邀请对护理专业感兴趣的高中生和大学生参与，激发其对护理的热爱，将密室逃脱作为一种新颖的招生策略[37]。

3.2.1 护理专业学生 研究表明，以学生为主的护理教育比授课更有利于促进学生掌握知识[38]，在为大学一年级护理学生设计的药物管理密室逃脱中，学生利用生命体征、实验室参数和药物管理计算获取相应线索解决谜题，帮助了学生将知识和技能融入临床实践[39]。Brown 等[40]纳入33 名大学三年级护理本科生参与尿源性脓毒症主题的密室逃脱，要求学生在60 min内完成病人尿培养报告评估、确定治疗感染的药物、获取医嘱等谜题，大学三年级护理学生表示密室逃脱既有助于技能练习，又可帮助进行时间管理。还有研究把护理学生分为9 组，每组3 人或4 人参与产科技能主题的密室逃脱接力赛，学生首先演示无菌手套穿戴方法，然后接力进行胎儿监测及数据解释、宫颈检查、床边无菌阴道分娩台设置、产后用药目的和副作用解释，用时最少的队伍获胜，学生和教师对活动反应积极[41]。密室逃脱教学适用于护理专业各年级学生，护理教师可根据不同教学目标设置相应的谜题，从而强化学生知识与技能。

3.2.2 护士 在医院采用创新方法加强医务人员对卫生政策、医院程序及指南的学习是一项挑战[42]，而密室逃脱为研究者提供了思路。104 名新毕业护士参与Gates 等[43]设计的密室逃脱，要求护士在60 min 内完成与医疗废物处理、实验室检查、静脉泵操作等相关的谜题后指出病人诊断方可逃离房间，活动获得了积极反馈。Diaz 等[42]招募60 名住院护士参与急症护理主题密室逃脱，护士需要解决线性式谜题，包括用黑光灯发现隐藏的细菌、判断出流感病毒阳性、采取接触性预防措施、在防护车上找到隐藏电话并联系医学翻译最后完成逃脱，护士表示积极的学习环境使他们能更好地识别和护理病人。此外，Kinlaw[44]针对手术室护士开发密室逃脱，小组成员限定为2～4 人，通过完成任务学习无菌技术概念，巩固已有知识。密室逃脱护理教学在医院各科室不同年资[9]护士群体中均显示出良好的教学效果。

3.2.3 高中生及大学生 目前全球护士普遍短缺，据世界卫生组织（WHO）统计数据显示[45]，预计到2030年，全球护士短缺将达760 万人，而许多高中生及辅导员并未重视护士在医疗体系中的作用[46]，使得高中生在选择专业时可能并不考虑将护理作为未来的职业。Connelly 等[37]设计出儿童哮喘、精神抑郁、机动车事故及新生儿低体温4 个主题密室并邀请对护理感兴趣的高中生及大学生进行体验，密室内配备人体模型、护理工具，如听诊器、敷料和场景中需要的其他道具，学生在线索指引下按护理程序完成对病人的护理，在病人症状缓解后获得逃生钥匙。学生在参与护理主题的密室逃脱后表示考虑将护理作为职业，更有学生提到“进入护理行业让我兴奋”“让我了解护士的工作及护士如何解决问题”。密室逃脱护理教学为高中生及大学生提供了体验真实护理世界的机会，可作为护理专业的招生策略。

4 密室逃脱教学在护理教育中的应用效果

4.1 有助于培养护理人员团队合作精神 每年至少有40 万美国人在医院意外死亡[47]，而团队功能失调是造成可预防错误的根本原因[48]。提高团队合作可挽救病人生命[49]，调整护理服务讨论更将此列为国际优先事项[50]。团队合作一直是护理教育的目标，促进合作行为发展的培训必须是安全、低风险、高影响力和动态参与的[17]。密室逃脱教学为学习者提供机会，让护理人员在安全的环境中直接接触彼此学习团队合作。在一项澳大利亚的研究中，51 名护理本科生参与神经系统护理主题的密室逃脱，其中96%的学生报告密室逃脱有助于团队合作[28]。此外，在明尼苏达大学2016 学年和2017 学年开设的跨专业密室逃脱教育中，有95 名护理专业学生、46 名职业治疗专业学生、22 名口腔卫生专业学生、12 名社会工作专业学生和6 名牙科治疗专业学生完成了课程，79.5%的学生认为密室逃脱教学促进了团队合作与交流，84.5%的学生表示游戏后的总结可以帮助其理解团队合作与沟通[51]。Frost等[52]在研究中纳入126 名产科专业人员（其中80 名为临床护士）参与以产科脓毒症病人为主题的密室逃脱，参与者利用病人的生命体征、实验室检查结果和治疗方法破译线索、解决谜题，密室逃脱为跨专业团队提供有趣的互动方式，强化了参与者间的沟通及团队合作，是促进护理专业乃至医学专业人员团队合作的有效、创新方式。

4.2 有助于培养护理人员批判性思维 批判性思维有助于学生在医疗环境中解决问题，做出合理的临床判断，是护理专业实践中的基本要素[53-54]。护理教育者一直在探索传授学生批判性思维的方法[55]。密室逃脱建立在护理知识基础上，同时需要更高认知水平的思考过程。美国中西部医疗中心开展的一项密室逃脱教学邀请213 名护士参与，护士表示“密室逃脱让我和其他护士一起运用我们的知识解决问题，这对我日常的批判性思维很有帮助，因为我们必须把每个问题想清楚才能解决”[9]。在Garwood[30]的研究中，采用2000年Scheffer 和Rubenfeld 提出的批判性思维7 项认知技能测量密室逃脱对22 名护理专业大学二年级学生批判性思维的影响，其中20 名学生非常同意密室逃脱需要这7 种认知技能；此外，学生在游戏总结中表示，密室逃脱是一种学习或提高批判性思维、强化先前所学内容的有效策略。一项质性研究探讨护理本科生对参与心血管主题密室逃脱教学的看法[34]，学生表示密室逃脱需要批判性思维且培养了这种技能。可见，批判性思维既是密室逃脱活动发展的技能，也是活动成功的必要条件。

4.3 有助于提高护理人员积极性 密室逃脱教学是促进护理人员积极参与的有效策略。Haley 等[56]研究中，7 名高年级护理学生参与的密室逃脱任务涉及用药计算、在成人和婴儿模型上进行心肺复苏、完成2 例肾脏疾病的病例分析、解释不同静脉注射液使用方法，学生在活动后表示很喜欢心肺复苏部分，对自己的学习非常有益。在Garwood[30]的研究中，学生称“这太有趣了，你可以赚一大笔钱，还可以收门票”“我一直在想密室逃脱有多棒，这种经历改变了我的学习方式”。护士在参与纳入国家和医院病人安全目标的密室逃脱后表示“这太棒了!如此有趣，以独特的方式应用医院政策和程序!我认为每个人都该试着去做”[9]。密室逃脱教学改变了护理人员培训形式，从讲座授课的被动学习转变为结合游戏的主动学习，有利于提高护理人员积极性。

4.4 有助于帮助护理人员学习 密室逃脱教学可传授、强化护理人员知识和临床技能[44]。在一项近100名护士参与的密室逃脱中，60%的护士表示密室逃脱教学使其认识到安全检查、病人识别、静脉注射部位评估及程序检查的重要性，有利于改变其护理实践[10]。护理学生在参加密室逃脱教学后称“这有助于巩固所学内容”[57]。另外，一项包含医学基础知识和重症监护中心血管内容的密室逃脱研究报道，通过游戏教学可以使教师在考试前发现护理学生可改进的薄弱点，学生反思此次的成功与挑战，确定还需完善的学习点，然后积极参与学习[22]。此外，密室逃脱教学也可以满足不同学习类型爱好者的需求[9]，喜欢活动型学习的参与者可通过亲身实践的方式学习和应用知识，视觉线索和资源则用来帮助爱好视觉型学习的参与者，热爱听觉型学习的参与者可利用听觉线索及谜题学习，每种类型的学习者均可获益。

5 护理教育中密室逃脱教学面临的挑战

密室逃脱教学设计谜题、准备材料时间约为20 h[11，58]，明显高于其他传统学习实践活动。不同于密室逃脱游戏的谜题（如搜寻隐藏物品、解字谜、计算、组装物品等[1]）一般不需要特殊的知识或技能，在密室逃脱护理教学中，教师需要结合护理教学内容设计与构建的场景相契合的谜题，保证护理学员达到教学目标后才可解开谜题，因此，教育者面临的挑战是如何设计谜题。在谜题设计方面，首先需明确实施密室逃脱教学的理论依据，切实将寓教于乐的理念体现在组织过程中。Friedrich 等[51]建议让学生参与谜题设计，确保谜题符合年龄与发展的需要。Rouse[31]则提出逐步加大谜题难度是帮助学生建立自信并接受挑战的有效方式。我国护理教师可先参加商业性密室逃脱，熟悉游戏流程，加深对密室逃脱的理解，然后登录Breakout EDU[59]平台，体验其他教育者发布的密室逃脱教学，在相关模板指导下设计护理教学谜题。

6 小结与展望

为应对目前教学及学习环境挑战，转变传统课堂教学模式至关重要。国外成功的教学实践表明，密室逃脱教学既是培养护士及护理学生团队合作、批判性思维，提高护理人员积极性，帮助护理人员学习的有效方式，也是吸引高中生选择护理专业的创新招生方法。San Martin 等[10]指出密室逃脱模板的灵活性可使教育者针对不同医务群体实现各种教学目标。但目前研究缺乏对照组，样本选择未随机化且样本量大多较小，未来研究还需加大样本量，开展随机对照试验，并加入队列研究，探索密室逃脱教学对护理人员团队合作、批判性思维及专业知识等的长期影响。同时，需开展更多的定量及定性研究，进一步分析不同场景设置、谜题组织、难度水平及小组规模对护理教学效果的影响。在我国开展密室逃脱教学可根据学科发展实际情况，探索符合我国护理人员需求的场景与谜题，为护理人员以及其他医学生提供创新性学习环境，充分发挥游戏教学优势，为我国医学人才培养提供有效的教学策略。