老年胃肠道肿瘤切除术患者术后认知功能障碍的危险因素分析

李永利，黄慧凡，丑靖，陈双，黎兰，乐园

（中南大学湘雅三医院1.麻醉科，2.胃肠外科，湖南 长沙410013）

胃肠道肿瘤是消化系统常见的恶性肿瘤，手术切除是治疗的主要手段之一[1-4]。随着老年患者手术的日益增多及术后并发症对其生活质量的深远影响，患者术后并发症的围手术期防治越来越受到重视[5-8]。术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction, POCD）是常见的术后中枢神经系统并发症，其主要临床表现为手术麻醉后出现认知功能（包括学习、记忆、情绪、情感、判断力等）下降，多见于脆性大脑[9-10]。POCD 的发生不仅可延长患者住院时间、增加医疗费用，而且可降低患者出院后的生活质量和自理能力，增加术后痴呆的发生率，甚至增加死亡率[7，11]，给患者个人、家庭和社会造成严重的负担[12]。目前，POCD 仍无公认的、疗效确切的防治方法[13]，根据不同研究报道，术后第7 天POCD 的发生率为41%～75%，术后3 个月为18%～45%[14]。通过筛选出发生POCD 的危险因素，并及早干预可能是有效降低POCD 发生率的方法[15]。本研究回顾性分析全身麻醉下行择期胃肠道肿瘤切除术的老年患者的临床资料，预测POCD的发生率，旨在筛选老年胃肠道肿瘤患者POCD 的潜在危险因素，为临床预防该疾病的发生提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2020年6月中南大学湘雅三医院在全身麻醉下行择期胃肠道肿瘤切除术的老年患者221 例。根据患者是否发生POCD 分为POCD组和非POCD 组，分别有91 例和130 例；根据患者发生POCD 严重程度分为轻度POCD 组、重度POCD组和非POCD 组，分别有40 例、51 例和130 例。纳入标准：①全身麻醉下行择期胃肠肿瘤切除术患者，年龄≥65 岁，性别不限，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists, ASA）分级Ⅱ～Ⅳ级；②术前简易精神状态量表（mini-mental state examination, MMSE）得分≥24 分。排除标准：①严重神经或精神疾病史；②服用镇静剂或抗抑郁药史；③严重视听障碍，影响认知功能评估；④术前谵妄。本研究经医院伦理委员会批准（ID：21011），患者均签署知情同意书。

1.2 主要分析指标

1.2.1 人口学特征和临床基线资料年龄、性别、体重指数（body mass index,BMI）、受教育程度、ASA分级、MMSE 评分、吸烟或饮酒、既往病史（高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中）。

1.2.2 主要临床指标手术时间、术中失血量、术中保温、视觉模拟评分法（VAS）评分（术后1 d 和7 d；静息和活动状态）、欧洲五维健康指数（EQ-5D）量表评分（术后7 d 和30 d）、腹横肌平面（TAP）阻滞、术后入重症加强护理病房（ICU）治疗、药物治疗（非甾体抗炎药、右美托咪定等）、术前握力测量、术前1 d 的血细胞分析[白细胞（WBC）和血红蛋白（Hb）]、术前白蛋白（Alb）、术前血清钾离子（K+）水平。

1.3 认知功能评估

由专人在术前1 d 和术后第7 天进行MMSE 评分，且评估人员对该研究方案不知情。根据既往研究，当MMSE 评分与基线评分相比下降1 个标准差时诊断为POCD，MMSE 评分下降≥2 个标准差诊断为重度POCD[15-16]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0 统计软件。计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；影响因素的分析采用单因素和多因素Logistic 回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 POCD 组与非POCD 组人口学特征和基线资料比较

发生POCD 有91 例，发生率为41.2%（91/221）；重度POCD有40 例，发生率为18.1%（40/221）。POCD 组与非POCD 组饮酒率比较，差异有统计学意义（P<0.05），POCD 组高于非POCD 组。POCD 组与非POCD 组年龄、性别构成、BMI、ASA 分级、受教育程度、术前MMSE 评分和既往疾病史比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 POCD组与非POCD组人口学特征和基线资料比较

2.2 各组临床指标比较

POCD 组与非POCD 组术后7 d 和30 d EQ-5D 评分和K+水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），POCD 组较非POCD 组低。POCD 患者与非POCD 组术后1 d 疼痛（静息/活动VAS 评分≥4 分）发生率、术中失血量≥1000 ml 发生率、术后入ICU 支持治疗率比较，差异有统计学意义（P<0.05），POCD 组较非POCD 组高。POCD 组与非POCD 组术前握力、术前WBC、术前Hb、术前Alb、手术时间、是否选择TAP、术中保温差异、非甾体类药物和右美托咪定治疗史比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

重度POCD、轻度POCD 与非POCD 组患者术前高血压病发生率、ICU 支持治疗率、术前WBC≥10×109/L 发生率、术后1 d 静息/活动VAS 评分≥4 分发生率、术中失血量≥500 ml 发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 轻度POCD、重度POCD与非POCD组临床指标比较 例（%）

2.3 POCD相关危险因素

用单因素Logistic 回归分析筛选自变量，选择单因素分析中P≤0.10 的相关因素进入多因素一般Logistic 回归分析中，差异有统计学意义（P<0.05）。单因素Logistic 回归分析结果显示，术后1 d 静息状态下VAS 评分≥4 分、术后1 d 活动状态下VAS 评分≥4 分、饮酒和术中失血量≥1 000 ml 是早期POCD 的危险因素（P<0.05）。术后1 d 静息状态下VAS 评分≥4 分、术后1 d 活动状态下VAS 评分≥4 分、术前WBC≥10×109/L 和术中失血量≥500 ml 是重度POCD的危险因素（P<0.05）（见表4、5）。分别选择术后1 d静息状态下VAS 评分≥4 分、术后1 d 活动状态下VAS 评分≥4 分、饮酒、术中失血量≥1 000 ml 作为自变量，以早期POCD 作为因变量；术后1 d 静息状态下VAS 评分≥4 分、术后1 d 活动状态下VAS 评分≥4 分、术前WBC 水平≥10×109/L 和术中失血量≥500 ml、高血压病史作为自变量，以重度POCD 作为因变量，行多因素一般Logistic回归分析。结果表明，术后1 d 静息状态下VAS 评分≥4 分[=6.445（95%CI：2.621，15.845）]、术后1 d 活动状态下VAS 评分≥4 分[=6.037（95% CI：2.996，12.164）]、饮酒[=2.320（95% CI：1.091，4.937）]和术中失血量≥1 000 ml[=11.631（95% CI：1.172，115.464）]是早期POCD的危险因素。术后1 d 静息状态下VAS 评分≥4 分[=9.583（95% CI：3.086，29.762）]、术后1 d 活动状态 下VAS 评分≥4 分[=7.655（95% CI：2.576，22.743）]、术前WBC≥10×109/L[=11.952（95% CI：1.686，84.758）]、术中失血量≥500 ml [=7.235（95% CI：1.943，26.942）]和高血压病史[=2.753（95% CI：1.103，6.866）]是重度POCD 的危险因素（P<0.05）（见表6、7）。

表4 早期POCD患者相关危险因素的单因素Logistic回归分析参数

表5 重度POCD患者相关危险因素的单因素Logistic回归分析参数

表6 早期POCD患者相关危险因素的多因素Logistic回归分析参数

表7 重度POCD患者相关危险因素的多因素Logistic回归分析参数

3 讨论

目前消化道肿瘤患者POCD 发病率和危险因素的报道并不完全一致，其可能的原因包括：患者纳入排除标准不同、患者基本情况不同、围手术期手术和麻醉管理不同、POCD 诊断标准和评估时间点不同以及研究样本例数有限等。

笔者选择221 例全身麻醉下行择期胃肠道肿瘤切除术的老年患者，以术前1 d MMSE 和术后7 d MMSE 评分相比较，POCD 发生率为41.2%，重度POCD 发生率为18.1%，与既往文献中关于POCD 发生率的描述基本一致[14]。

老龄是目前唯一明确的发生POCD 的危险因素，因此笔者选择年龄> 65 岁的全身麻醉下行胃肠道肿瘤切除术的老年患者进行研究。但本研究结果未提示年龄是POCD 的危险因素，这可能是由于：①纳入患者年龄跨度小；②排除术前不能完成MMSE 量表的患者，而其中一部分患者可能是因为高龄而无法配合完成量表统计。

本研究显示，术后疼痛是早期POCD 发生的危险因素。POCD 组术后1 d VAS 评分≥4 分的发生率明显高于非POCD 组，提示术后疼痛可能增加POCD 的发生。术后疼痛是手术创伤对机体产生的一系列复杂的病理生理反应，对患者全身各个系统器官功能的恢复产生显著影响，是患者术后发生POCD 的危险因素之一[18]。以往研究报道良好的镇痛可以降低患者POCD 的发生率[19]，这可能与减少机体炎症和应激反应有关[20-21]。另外，手术后VAS 评分低者，可提早进行康复锻炼，从而降低POCD 发生率。

本研究显示，酒精暴露是早期POCD 发生的危险因素。POCD 组酒精暴露的比例明显高于非POCD 组，与既往文献报道一致[22-23]。长期大量饮酒导致全身麻醉患者术后早期认知功能损害[24]，对记忆造成显著的影响，可部分或完全阻止记忆的形成[25]。机制可能与长期饮酒导致老年脑脆性增加，脑结构的改变和脑体积萎缩相关[26]。

另外，本研究显示术中失血量过多是发生早期POCD 的危险因素。这可能是由于术中急性血容量丢失导致血压下降、脑灌注压降低，当变化超出脑血流自主调节窗口时，脑氧供需平衡失调，从而引起术后脑功能障碍。另外GREEN[27]的研究显示胃肠道肿瘤患者常并发慢性贫血，对术中急性出血更为敏感，更容易出现脑缺血，从而导致POCD 的发生。

本研究还发现患者术前合并高血压是发生重度POCD 的独立危险因素，与陈政文等[28]研究的结果一致，可能与长期的高血压会引起脑内血管痉挛，脑血流自主调节功能下降、脑脆性增加相关。本研究还提示术前炎症是重度POCD 发生的危险因素，术前系统炎症的增加使患者血脑屏障通透性增加，引起中枢炎症反应，小胶质细胞活性增加，释放更多促炎因子，引起神经元突触结构和功能的改变，甚至导致神经元凋亡增加，影响术后脑功能的恢复。ZHANG 等[29]的研究也表明术后第2 天全身炎症反应综合征≥3 分是老年结直肠癌根治术患者发生POCD 的危险因素。该研究结果提示围手术期感染和炎症对POCD 的发生、发展均有重要影响。

综上所述，老年胃肠道肿瘤切除术患者术后第1 天VAS 评分高、酒精暴露和术中失血量≥1 000 ml是发生早期POCD 的危险因素，术后第1 天VAS 评分高、术前WBC≥10×109/L，术中失血量≥500 ml和合并高血压病是发生重度POCD 的危险因素。本研究结果提示，老年胃肠道肿瘤患者术前应积极控制酒精摄取，防治感染和高血压，术中减少出血量和术后多模式良好的镇痛可能是预防POCD 值得关注的方向。