极低出生体重儿并发坏死性小肠结肠炎的危险因素分析

袁静,林晓敏，曹品娟，段淑娟，胡梦燕，陈淑娟，居海岭，朱雨竹

极低出生体重儿(very low birth weight infant，VLBWI)是指出生体重为1 000～1 500 g的早产儿[1]。据调查报告显示，极低出生体重儿的发生率为8.7 %～9.3 %，其死亡率为12.7 %～20.8 %[2]。坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是新生儿中一种由多种因素导致的肠道炎症、损伤甚至坏死，并危及患儿生命的疾病[3]。早产儿并发NEC主要与早产、低体重、发育不成熟及母乳喂养相关，这与足月儿发生NEC的机制有所不同，后者主要与患儿的自身状态如先天性心脏病，脓毒血症等相关[4-5]。新生儿重症监护室(NICU)中，NEC的发生概率大致为2 %～5 %。但随着医护管理的进步以及多方面设施的完备，该病的严重程度有所减缓，早产儿尤其是极低体重儿等的存活率明显提高，但发病率却未见显著降低[6]。85 %的NEC发生于胎龄≤32周或者出生体重<1 500 g的早产儿[7]。该病由于起病急，进展迅速，只有少量患儿经过内科全面治疗可以稍加缓解，部分患儿病情迅速进展，发生肠坏死、休克及多脏器功能衰竭等症状，病情危急者更需手术进一步治疗。早产儿并发NEC的几率在7%左右，早产且伴有极低出生体重并发NEC的死亡率高达20 %～30 %[8]，因此，预防早产极低出生体重儿并发NEC显得格外重要，本文以极低出生体重儿为出发点，探究所选人群的NEC发生情况，并分析其影响因素，探究不同结局状态下并发症的差异，以期对极低出生体重儿预防NEC的发生及术后转归提供参考和理论借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月—2019年6月上海市儿童医院NICU收治的369例极低出生体重儿，按照bell诊断标准[9]，123例诊断为NEC的极低出生体重儿纳入NEC组，根据患儿的胎龄以及出生体重以1∶2匹配的246例未发生NEC的极低体重儿纳入非NEC组。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：所有患儿的胎龄≥26周且<33周；出生体重≤1 500 g。(2)排除标准：患儿合并有先天性消化道畸形如肠闭锁，先天性巨结肠等；围产期资料不完善；患儿住院时间<72 h。

1.3 资料收集 复习文献归纳如下危险和保护因素进入本文分析，从住院病历中采集患儿的一般情况如性别、胎龄、出生体质量；妊娠母亲资料依照医生病史记录如分娩方式、有无胎膜早破、有无妊娠高血压、有无妊娠糖尿病、有无羊水污染；新生儿出生情况如Apgar评分、有无肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)使用；新生儿并发症情况如有无肺炎、败血症、动脉导管未闭、胆汁淤积；患儿出生后喂养情况如喂养方式、有无益生菌的使用及手术相关并发症。

2 结果

2.1 2组患儿临床资料比较 2组间胎龄及体质量比较差异无统计学意义；2组患儿母亲胎膜早破、患有妊娠糖尿病、新生儿Apgar评分、新生儿并发肺炎、动脉导管未闭及喂养方式比较，差异有统计学意义。见表1。

续表

2.2 极低出生体重儿合并NEC的多因素Logistic回归分析 在对2组单因素分析比较后，按照表2的赋值原则，将表1中存在差异的不同因素纳入多因素Logistic中。研究发现，新生儿合并动脉导管未闭是新生儿NEC发生的危险因素，而新生儿正确的母乳喂养相较于人工喂养来说，是新生儿发生NEC的保护因素。见表3。

表2 NEC潜在危险因素分析的赋值说明

表3 极低出生体重儿合并NEC的多因素Logistic回归分析

2.3 手术患儿不同结局状态下并发症发生情况比较 123例NEC极低出生体重儿，共75例患者进行手术治疗，术后33例死亡，生存组在术后肠梗阻并发症发生率少于死亡组，差异有统计学意义。见表4。

3 讨论

NEC是新生儿特有的高危疾病，随着医护管理水平的提升，早产儿的存活率逐年上升，但对早产儿甚至是极低出生体重儿所产生的困扰仍然存在[10]。本研究纳入上海市儿童医院123例极低出生体重合并NEC患儿，探索极低出生体重儿患NEC疾病的影响因素，分析术后不同结局患儿并发症发生差异，以期寻找极低出生体重儿发生NEC疾病的预防措施和重视要点。

动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)在早产儿中发病率较高，且患儿胎龄越小，PDA发病率越高。因此PDA的患儿往往胎龄越小，患其他疾病的风险越高[11-12]。在Dollberg等[13]研究中，胎龄在24～34周早产儿，NEC总体发生率在5.5%，而患有PDA早产儿中，NEC的发生率高达9.4 %。Saldeno等[14]发现PDA持续时长与NEC的发病具有相关性，在开放时长小于3周时，NEC的发病率仅为5 %，而开放时间大于3周时，NEC的发病率为29 %。与本文结果一致，PDA疾病中往往伴随着动脉血流异常，从而发生“窃血”现象，胃肠道正常血流供应减少，进而加大了坏死性小肠结肠炎的发生。因此，在平时的医护工作中，及时诊治，个体化精心护理，密切观察病情变化及肠道喂养情况，及早发现和积极预防、处理患儿相关并发症状，使患儿顺利渡过难关。

不同喂养方式会带来不一样的结局事件，周平等[15]研究发现，纯母乳喂养患儿较纯配方奶喂养，患NEC的风险明显减少。郝武娟等[16]研究表明，在新生儿肠道喂养中，母乳喂养有利于维持肠道菌群平衡进而减少NEC的患病风险。这与本文结果一致，多因素分析显示母乳喂养是极低出生体重儿发生NEC的保护因素，母乳较之配方奶，含有丰富的免疫球蛋白，溶酶菌，营养因子及抗炎因子等有效成分，能更好更全面的保护患儿的肠道功能。沈淳等[17]研究提出母乳喂养的循证医学解读，Huston Robert等[18]进一步强调，母乳喂养能使新生儿患病风险减低两倍，应尽早建立全肠道喂养，进一步减少住院天数。因此，在平时的医护工作中，应正确认识母乳喂养的重要性。

在NEC治疗中有部分人群需要施行外科手术治疗。手术时机的把控及术后并发症的出现与护理对医护人员极大的挑战。NEC患儿本身并发肠梗阻的概率较高，在手术治疗中发生率更高。Arnold M[19]发现外科手术治疗过程中，肠道并发症如肠梗阻，短肠综合征及由此带来的脓毒血症都不容忽视。而朱旭光等[20]研究发现，通过不同的观测指标如反映肠坏死的指标和反映代谢紊乱的频数，能更好的选择手术时机和方法。因此在医护的日常工作中，应积极寻找并探究能影响手术预后的指标，在并发症出现前期更好的预防并发症，减少患儿死亡率。

本研究的不足之处在于，由于样本量小且只选取极低出生体重儿作为主要研究对象，未能探究更多因素对NEC的影响，因此在接下来的研究中可考虑纳入更多因素，加大样本量或者进行多中心研究。在手术治疗方面，应根据不同治疗手术方式比较患者的生存资料，可对患儿治疗提供有力的数据支持，给患儿的生存预后提供借鉴意义。

综上所述，极低出生体重儿合并动脉导管未闭是新生儿NEC发生的危险因素，而新生儿正确的母乳喂养相较于人工喂养来说，是新生儿发生NEC的保护因素，手术治疗的NEC患儿中，生存组在术后肠梗阻发生率更少。