玻璃体腔内注射雷珠单抗辅助治疗伴玻璃体积血的新生血管性青光眼的效果

马恒哲

新生血管性青光眼是一种难治性青光眼，多由视网膜广泛缺血缺氧致血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)异常分泌并诱导生成虹膜新生血管诱发。新生血管性青光眼患者同时伴玻璃体积血使得治疗更为棘手，目前复合式小梁切除术是临床治疗伴玻璃体积血的新生血管性青光眼常用手段，尽管一定程度上可恢复视力，但整体效果有限[1]。雷珠单抗是单克隆抗体片段，可与VEGF紧密结合而阻断新生血管形成[2]。近年研究[3]提出，通过玻璃体腔内注射雷珠单抗辅助治疗伴玻璃体积血新生血管性青光眼对提升手术效果有积极作用。但此疾病病理生理机制复杂，术后恢复涉及视力、眼局部病理生理性改变等，加用玻璃体腔内注射雷珠单抗的确切效果如何尚无定论。本研究探究玻璃体腔内注射雷珠单抗联合复合式小梁切除术治疗伴玻璃体积血的新生血管性青光眼的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年8月我院伴玻璃体积血的新生血管性青光眼患者98例，根据治疗方案不同分观察组(51例)和对照组(47例)。观察组男29例，女22例；年龄33～72(52.16±6.78)岁；体质量指数18～26(21.91±1.31)kg/m2；其中糖尿病性视网膜病变26例，视网膜中央静脉阻塞15例，视网膜分支静脉阻塞10例。对照组男26例，女21例；年龄34～70(51.33±7.32)岁；体质量指数18～26(21.86±1.25)kg/m2；其中糖尿病性视网膜病变22例，视网膜中央静脉阻塞13例，视网膜分支静脉阻塞12例。2组性别、年龄、体质量指数、诱发病因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：结合病史、Goldmann房角镜诊断确诊；房角广泛粘连关闭，玻璃体积血，无法清楚窥及眼底；单眼患病；单纯经药物保守治疗无效；均知情本研究并签署同意书。(2)排除标准：有眼部创伤、手术史者；存在精神及认知缺陷者；有严重肝肾心功能缺陷者；有免疫系统疾病者。

1.3 方法 (1)观察组：采用玻璃体腔内注射雷珠单抗(Novartis Pharma Schweiz AG，S20170004)联合复合式小梁切除术，全部患者术前3～5 d滴用布林佐胺(Novartis Europharm Limited，H20140976)、盐酸卡替洛尔(中国大冢制药有限公司，国药准字H10970025)、酒石酸溴莫尼定(北京汇恩兰德制药有限公司，国药准字H20163241)，此后雷珠单抗0.5 mg向玻璃体内注射，30 G针头缓缓刺进巩膜，注意避开晶状体，玻璃体腔内注射雷珠单抗5～7 d后，待虹膜、房角新生血管全部或显著消退实施复合式小梁切除术；于巩膜显露区做4 mm×3 mm 矩形巩膜瓣；于结膜瓣、巩膜瓣下置0.04%丝裂霉素棉片，2～4 min后再取生理盐水反复冲洗至干净；于巩膜瓣下降小梁组织、周边虹膜切除，此后调整缝合法缝合，完成手术。(2)对照组：仅采用复合式小梁切除术，除未用玻璃体腔内注射雷珠单抗外，其余操作同观察组。

1.4 观察指标 (1)对比2组治疗效果、并发症发生率。治疗效果评价标准：结合虹膜新生血管消退及眼压情况评价，治疗成功：虹膜、房前角新生血管全部消退，且未用降眼压时眼压低于21 mmHg；有效：虹膜、房前角新生血管显著消退但未完全消失，且未用降眼压时眼压低于21 mmHg；无效：虹膜、房前角新生血管未显著消退，且予以降眼压时眼压仍达21 mmHg以上。治疗成功、有效归入总有效率。(2)随访3个月，对比不同时间眼压水平、最佳矫正视力、出现功能性及非功能性滤过泡眼数。检测方法：眼压采取日本新日本NCT-200型非接触式眼压计检测；滤过泡根据Van Buskirk 分级法分为2个类型功能性(Ⅰ°：弥散型滤过泡；Ⅱ°：微囊型滤过泡)、非功能性(Ⅲ°：包裹型滤过泡；Ⅳ°：扁平型滤过泡)。

2 结果

2.1 2组患者治疗效果比较 观察组总有效率为94.12%，高于对照组的78.72%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗效果比较

2.2 2组患者眼压水平、最佳矫正视力比较 随访3个月，2组均无脱落病例，有效随访98例。术前2组眼压水平、最佳矫正视力比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周、术后1个月眼压逐渐降低，术后3个月眼压升高，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月、术后3个月最佳矫正视力改善，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者眼压水平、最佳矫正视力比较

2.3 2组患者滤过泡眼数比较 术后1个月、术后3个月观察组功能性滤过泡眼数及术后3个月非功能性滤过泡眼数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后1个月非功能性滤过泡眼数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者滤过泡眼数比较

2.4 2组患者并发症发生率比较 2组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症发生率比较

3 讨论

新生血管性青光眼是常见难治性青光眼病，随纤维血管组织生成可致眼压升高、积血，甚至丧失视功能。目前伴玻璃体积血新生血管性青光眼经保守药物治疗难以缓解症状，多需手术治疗[4]。

复合式小梁切除术是临床治疗伴玻璃体积血的新生血管性青光眼常用手段，但报道[5-7]显示，其治疗成功率仅11%～33%。本研究考虑主要原因是此术式未有效解决视网膜缺血缺氧，且形成的新生血管纤维膜可持续堵塞滤过道，影响房水排出，同时新生血管易出血，术中操作难度大，影响手术效果[8]。VEGF在新生血管性青光眼发生发展中发挥关键作用，通过阻断VEGF生理过程或可抑制微血管扩张、阻断血管新生[9]。雷珠单抗是新型抗VEGF药物，能非特异性结合VEGF-A并阻断VEGF与其受体结合过程，继而减少病理、生理性血管新生[10]。本研究将玻璃体腔内注射雷珠单抗联合复合式小梁切除术应用于伴玻璃体积血的新生血管性青光眼治疗中，结果显示，观察组总有效率高于对照组，证实此治疗方案效果显著。此外，眼压、最佳矫正视力改善情况及滤过泡形成情况亦是评价青光眼治疗效果的重要指标。复合式小梁切除术后受创伤性炎症刺激影响，滤过泡纤维化包裹可直接影响眼压释放效果[11]。本研究随访3个月发现，术后1个月、术后3个月观察组功能性滤过泡眼数、术后3个月非功能性滤过泡眼数高于对照组，分析主要是因联合玻璃体腔内注射雷珠单抗有助于缓解术后炎症反应继而减轻术后滤过道阻塞及滤过泡纤维化，同时能促进新生血管萎缩、消退，为术中操作创造良好环境，对提升手术成功率有重要作用。本研究也发现，术后1周、术后1个月眼压逐渐降低，术后3个月眼压升高，观察组低于对照组，术后1个月、术后3个月最佳矫正视力改善，观察组优于对照组，说明玻璃体腔内注射雷珠单抗联合复合式小梁切除术效果显著，能有效改善患者眼压及视功能。本研究中2组并发症发生风险比较并无差异，可能与本研究样本量小有关，仍需后期大样本量继续探究。

综上所述，玻璃体腔内注射雷珠单抗联合复合式小梁切除术治疗伴玻璃体积血新生血管性青光眼效果显著，能有效控制眼压，保护视功能且并发症少，安全性高。