13例新型冠状病毒肺炎重型患者中西医结合诊治临床分析

★ 徐贵华 张炜 史苗颜 陆云飞 石克华 陈晓蓉 王丽新 陈建杰（.上海中医药大学附属曙光医院 上海 00；.上海市公共卫生临床中心 上海 0508；.上海中医药大学附属市中医医院 上海 0007；.同济大学附属肺科医院 上海 00）

2019年12月以来，湖北省武汉市发现了多例新型冠状病毒（A novel coronavirus，nCoV）感染的肺炎疫情。新型冠状病毒肺炎属于新发传染病，西医学对本病虽然检测方法、重症救治技术先进，但治疗上目前尚缺乏针对性疫苗和有效药物。中医药在防治“疫病”的斗争中，扮演着重要角色，在应对严重急性呼吸综合征（SARS）、禽流感和流行性感冒等急性传染病的防控方面，中医药用疗效证实了其独特的优势［2］。新冠肺炎患者发病之初病情表现不重，1周后开始进展，危重症表现为发热持续不退、呼吸衰竭、血氧饱和度下降、胸片或肺部CT显示病灶急剧增多，甚至进展为脓毒性休克，多器官功能衰竭［3］。因此，及时识别普通型患者病情进展至重型、危重型，抓住有效治疗时间窗显得尤为重要。有鉴于此，新冠肺炎重型患者需充分发挥中西医学的诊治优势，截断、扭转病势，避免重型进一步往危重型发展具有重要意义。本研究收集了住院期间13例重型新冠肺炎患者，对其临床资料进行回顾性分析，旨在为新冠肺炎重型患者的中西医结合诊治及病情评估提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择本研究对集中隔离收治的新冠肺炎重型患者的临床资料进行回顾性分析。观察病例均来自2020年1月23日—2月7日上海市公共卫生中心本课题组亲自诊治的病例。13例新冠肺炎重型患者符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》［4］中新冠肺炎重型的诊断标准。

1.2 病例资料提取所有患者均在出院24 h内完成病例数据收集，包括患者的一般情况、流行病学资料、辅助检查（包括相关实验室检查、胸部影像学资料）、中医证候信息（包括舌、脉象）等。

1.3 辨证依据新冠肺炎重型患者的中医辨证分型参考《新型冠状病毒诊疗方案（试行第六版）》和《上海市新型冠状病毒感染的肺炎中医诊疗方案》［5］中疫毒闭肺证及热毒闭肺证相关内容。症见：发热，咳嗽，咳痰黏少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦黏，大便不畅，舌红或暗红、伴少津，舌中根部见薄黄腻苔，脉细滑数。

1.4 统计学方法所有资料采用SPSS 24.0软件进行统计描述及统计分析。连续性变量正态资料采用（）进行统计描述；分类变量采用频数（构成比）进行统计描述。

2 重症患者基本特征分析

2.1 基本特征共纳入新冠肺炎重型患者13例，其中男性11例，女性2例；年龄30～74岁，平均年龄（52.46±14.16）岁。既往基础疾病中高血压病2例，糖尿病1例，冠心病1例，其余患者平时均体检。

流行病学资料示10例患者有湖北武汉旅居史，2例有新冠肺炎病例密切接触史，1例为聚集性发病。

2.2 主要中医证候特征13例重型患者主要症状为发热、咳嗽、气促、乏力等。其中发热13例（100 %），气促或气急11例（84.6 %），咳嗽或干咳9例（69.2 %），咳白痰4例（30.8 %），乏力8例（61.5 %），纳差4例（30.8 %），口干/口渴4例（30.8 %），汗出8例（61.5 %），恶心呕吐1例（7.7 %），胸痛2例（15.4 %），头痛2例（15.4 %），见图1。

图1 中医主要证候信息直方图

2.3 舌脉象特征13例重型患者中，舌质见舌红6例（46.2 %），舌暗红4例（30.8 %），舌淡红3例（23.1 %）；舌苔见白腻苔5例（38.5 %），黄腻苔8例（61.5 %）；脉象以滑数脉、细数脉和细滑脉多见，见表1。

表1 舌脉象特征（n=13）

2.4 相关实验室和胸部CT检查结果13例重型患者入院时查白细胞计数正常者13例，淋巴细胞低于正常者10例，C反应蛋白不同程度增高者12例。13例患者病情进展后均出现静息状态下指氧饱和度≤93 %、氧合指数低于≤300 mm Hg。胸部CT影像学主要特征显示:胸部CT显示重型患者双肺多发斑片状密度增高影，多呈弥漫性密度不均匀增高，大部分呈磨玻璃样密度,个别显示部分肺实变；病情加重后随访胸部CT均提示病灶较入院CT表现扩大、部分肺实变；病情好转或出院前随访胸部CT提示弥漫性病灶吸收，其中病灶吸收并出现局部纤维化患者8例（61.5 %）。见表2。

表2 相关实验室和胸部CT检查结果（n=13）

3 中西医结合治疗

3.1 西医治疗方案住院治疗过程中，13例重型患者均采用中西医结合治疗。西医予序贯氧疗（高流量吸氧、鼻导管或面罩吸氧）；所有患者抗病毒治疗，服用洛匹拉韦或阿比多尔联合重组人干扰素α-2b雾化吸入；抗菌治疗：根据继发细菌感染情况，患者选择性使用莫西沙星、舒普深、特治星、美罗培南、利奈唑胺、万古霉素、大扶康、卡泊芬净等抗生素治疗；使用中小剂量甲强龙（4～40 mg/d）；使用人免疫球蛋白、胸腺法新调节体液、细胞免疫治疗等。见表3。

表3 患者西药治疗情况 例（%）

3.2 中医治疗方案13例患者均采用中药汤剂治疗。中药处方根据《新型冠状病毒诊疗方案（试行第六版）》和《上海市新型冠状病毒感染的肺炎中医诊疗方案（试行）》中的中医治疗方案，结合纳入患者主要表现为发热，咳嗽痰少，或黄痰，气促，或咳嗽喘憋、动则气喘，舌红、苔腻，脉滑数，辨证为湿热瘀毒闭肺，治以清畅闭肺之郁热、化湿毒为主，处方多选用麻杏石甘汤、宣白承气汤、达原饮、升降散为基础方进行加减，具体药味：麻黄6 g，杏仁9 g，生石膏15 g，瓜蒌皮12 g，厚朴12 g，草果6 g，槟榔10 g，僵蚕9 g，蝉蜕6 g，黄芩15 g，橘络3 g，丝瓜络6 g等。或伴见便秘、腹胀，加用大黄6 g；或伴见痰血或咯血，加用水牛角30 g先煎、丹皮9 g、生地黄15 g。

部分患者根据中医证型辨证应用中成药。常用疏风解毒胶囊、双黄连口服液、痰热清胶囊、玉屏风颗粒等。

3.3 治疗转归情况13例新冠肺炎重型患者在治疗观察期间，发病至首次住院的平均时间为（5.91±2.53）d；入院到病情加重的平均时间为（4.46±1.05）d；平均住院时间为（23.62±4.92）d。未发生向危重型转化。13例患者均已解除隔离出院。

4 讨论

新型冠状病毒肺炎属于中医“瘟疫”范畴，具有传染性强和较长的潜伏期，导致它的肆虐流行及病程复杂多变，也给疫情的防控带来了巨大挑战。其病因如《黄帝内经》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”巢元方《诸病源候论·温病令人不相染易候》：“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人。”指出疫疠毒气为致病之因，气候温凉失节为发病诱因。目前新冠肺炎尚缺乏预防疫苗和特效治疗药物。有研究发现虎杖、山豆根等可能对新型冠状病毒有抑制作用［6］。另有研究显示，桑叶、苍术、浙贝母、生姜、金银花、连翘、草果7味中药可能通过阻断多个人体内血管紧张素转化酶与新型冠状病毒的结合位点，达到治疗新冠肺炎的目的［7］。此外，在非特异性抗病毒的同时，中医药干预的优势还在于可调节人体免疫功能，激发机体自身防御抗病能力，达到祛邪与扶正固本相结合，使轻型、普通型患者趋向痊愈，促使重型患者截断扭转其向普通型病情转化，直至痊愈。

笔者发现上海地区13例重型患者平均年龄52.46岁，可能与中老年患者脏腑功能失调、基础疾病较多、气血阴阳失衡、正气不足有关，故感受时疫发病者居多［8］。高龄患者疾病进展较快，高龄伴有基础疾病者更易发病及重型化［9］。治疗上有11例患者使用中小剂量甲强龙静滴或口服。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》针对重型、危重型病例的治疗，提出可以根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5 d）使用糖皮质激素，且建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2 mg/（kg·d）。不过目前还没有循证医学证据，支持应用糖皮质激素能改善新冠肺炎重型预后，不推荐常规使用糖皮质激素［10］。所以临床上使用激素存在争议，大剂量激素对新冠肺炎的治疗具有潜在风险，如发生继发性感染、长期并发症和延迟病毒清除时间。建议对患有新冠肺炎的重型患者，谨慎使用低至中等剂量的短期糖皮质激素治疗［11］。尤其对于合并糖尿病的患者，有必要加强血糖监测。

患者平均住院时间为（23.62±4.92）d，均未向危重症转化。入院到病情加重的平均时间为（4.46±1.05）d，重型患者主要表现为发热持续不退、咳嗽、气促或气急、血氧饱和度下降，提示临床医生需重视新入院患者主要症状变化的临床意义，及时监测指氧饱和度和氧合指数等预警指标［12］。病情出现进展需根据氧合指数改善情况，可采用序贯氧疗（高流量吸氧/面罩吸氧/鼻导管吸氧）及对症治疗。同时进展重型病例中医舌象特点多见黄腻苔或白腻苔。舌红苔薄多见于疾病早期病程较短者，伴随病程进展，多以舌苔黄腻或白厚腻为特征，提示以热毒或湿毒为重。研究发现，舌红苔薄者症状多轻微，舌苔白腻、黄腻者症状较重，以咳嗽、发热的特征性临床表现为主［13］，可能是疫毒不解，病渐深入，变化多端，因此中医临证时需重视本病舌苔的变化特点，治疗上加强泻肺祛痰、化湿运脾。治湿时要察热之深浅，苔之黄白，湿重于热者加用黄芩滑石汤，热重于湿者予连朴饮，湿热并重者予甘露消毒丹等。13例重型患者胸部影像学特点以双肺弥漫性或多叶出现云雾状和磨玻璃样改变多见，随着病程的进展，病灶增多，范围扩大，累及多个肺叶且病灶进一步变密实［14］，病情进展时需密切随访胸部影像变化和指末氧或血气指标变化。

本研究中出现发热13例，气促或气急11例，咳嗽或干咳9例。新冠肺炎病位主在肺，可弥漫膜原、三焦；病机核心在于湿、毒、热、瘀搏结。因湿毒疫邪为患，加之郁热内生，更易蒙上、伏中、流下，故可见高热、咳嗽、喘促、胸闷等邪气弥漫三焦之证。结合本研究，上海地区新冠肺炎重型病例特点主要表现为：发热，咳嗽痰少，或黄痰，气促，或咳嗽喘憋、动则气喘，舌红、苔腻，脉滑数，应考虑湿热瘀毒闭肺所致，治以清畅闭肺之郁热，处方多在麻杏石甘汤、宣白承气汤、达原饮的基础上加减，而上海方案新增了升降散加减，使郁热得解，三焦气机得畅［5］。因湿热瘀毒闭肺，肺热明显，可表现为高热、喘促，如章虚谷所言“喘，气郁极也”，乃邪热闭肺所致也，当在化湿毒基础上加用麻杏石甘汤以清肺解热开郁，同时应关注患者大便情况，对腑气不通、腹胀便秘者，加用宣白承气汤通腑泄热。同时，当在宣上通下化湿毒基础上及时清郁热、解热毒、化瘀毒，加用牡丹皮、丹参、桃仁等药物。若痰血或咯血，此因毒热入血分，当选用犀角地黄汤，以清热解毒、凉血化瘀止血，重在截断扭转，阻止疫邪的传变。此外，病程进展到这一阶段，正邪交争，邪易伤正，正虚邪进，故祛邪之外，尤要察正气的盛衰，湿易伤气伤阳，热易耗气伤阴，必要时辅以益气养阴、顾护阴津等扶正之法［15-16］，这也更切合上海地区新冠肺炎患者的临床实际，可进一步提高临床疗效。此外，在疾病转归过程中，8例患者胸部影像提示病灶部位局部纤维化，可能存在毒损肺络、肺气络伤，提示新冠肺炎重型患者在辨证基础上需加用通畅肺络气血药物（如橘络、丝瓜络、黄芪、丹参、当归、红景天等）以使邪有出路，以冀减轻病灶纤维化形成，这方面值得临床进一步观察研究。

综上所述，中老年人群，特别是伴高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病者是新冠肺炎重型的高危人群［3］。因此对该类人群，尤其要注意在治疗基础疾病的基础上，根据阴阳气血之盛衰，及早针对性地予以扶助正气，以安未受邪之地。要重视确诊普通型患者入院后出现胸闷、气促症状和舌象变化特点，需及时识别是否出现向重型转化。中西医结合对于新冠肺炎重型患者的救治可发挥各自诊疗优势，具有协同作用，可使新冠肺炎重型患者有效改善临床症状，截断、扭转病势，提高向普通型病情转化的机率，避免重型向危重型发展。