二维实时剪切波弹性成像诊断慢性肝病肝纤维化各分期的价值

李 洁，杨晓青，齐素艳，王立美，冯 苏

(河北省石家庄市人民医院超声科，河北 石家庄 050011)

慢性肝病是指由多种原因导致病程超过6个月以上的以肝功能损害、肝纤维化为主的病变。大多数慢性肝病患者没有明显症状，少数患者会表现为疲倦、排毒不畅、身体乏力、面色蜡黄、黄疸、腹泻等情况，部分患者还会出现肝掌和蜘蛛痣，所以临床上确诊慢性肝病时一般病情已经较为严重，所以对慢性肝病的早期诊断是极为重要的[1]。肝纤维化是所有慢性肝病到达终末期的途径，所以肝纤维化的检测是对慢性肝病程度的重要评估手段，经皮肝穿刺活检诊断是检测肝纤维化的金标准，但是因为是有创性检查，同时容易出现人工误差[2]。实时二维剪切波弹性成像技术(real-time shear wave elastography，SWE)是一种使用常规超声诊断系统的弹性成像技术，可以在常规二维基础上对某一区域内组织的弹性模量采取定量评估，是一种无创技术，但是目前运用于慢性肝病的诊断上报道还较少[3]。本研究选取我院收治的87例慢性肝病肝纤维化患者以及同期健康体检者86例作为研究对象，研究二维实时剪切波弹性成像诊断慢性肝病肝纤维化各分期的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月—2019年9月我院收治的87例慢性肝病肝纤维化患者以及同期86名健康体检者作为研究对象。纳入标准：①病例组符合《慢性肝病与肝癌MSCT及MRI诊断》[4]中慢性肝炎诊断标准；②病例组经过肝穿刺活检病理结果确诊为慢性肝炎；③入选者精神正常。排除标准：①病例组存在肿瘤或者严重感染等重大疾病；②病例组存在心、肺、肾等重要器官障碍；③妊娠或哺乳期妇女；④入选者中途退出。其中病例组87例，男性43例，女性44例，年龄21～71岁，平均(45.54±10.25)岁；病程2～10年，平均(5.25±2.88)年，慢性乙型肝炎25例，慢性丙型肝炎26例，自身免疫性肝炎36例。对照组86例，男性42例，女性44例，年龄22～70岁，平均(45.32±10.29)岁。2组患者性别、年龄差异无有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究所有患者及其家属知情且签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2方法 肝脏纤维化分期：参考《慢性肝病与肝癌MSCT及MRI诊断》中分期标准：经过病理学检查结果分为：无纤维化为S0期，汇管区纤维化扩大，但局限在窦周和小叶内为S1期；汇管区周围纤维化，存在纤维间隔为S2期；纤维间隔同时存在小叶结构紊乱，但并无肝硬化为S3期；S4期提示存在早期肝硬化或肝硬化。病例组S0期21例，S1期20例，S2期22例，S3期15例，S4期9例。

检查：使用法国SuperSonic Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪，同时选取SC6-1凸阵探头，以频率为1～6 MHz的探头，同时具有实时剪切波弹性成像功能，由两名专业超声科医师进行检查，嘱托2组患者采取侧卧或者平卧位将右上肢抬高，在右肋间采取正确切面后，调制到SWE模式，在肝包膜1～5 cm左右的肝实质处选取感兴趣区，SWE的位置与患者穿刺活检位置相同，扫描时避免扫描粗大血管和胆囊，嘱患者屏息4 s左右进行成像，并选取2 cm的圆形定量取样区域，直至颜色充满后，图像颜色均匀无杂质则表示取样完成，由仪器自动计算出区域内的剪切波弹性值，为确保准确性，每位患者连续进行6次，并求平均值。

1.3观察指标 病例组各组与对照组的肝脏硬度测定值(liver stiffness measurement，LSM)值比较；病例组各组血清学指标比较。分析二维实时剪切波弹性成像检测相关性与诊断效能。病例组各组与对照组的LSM值以及血清学指标对比：抽取两组患者空腹静脉血2.5 mL，高速离心5 min，分离血清送至检验科，Ⅳ- C(Type Ⅳ Collagen Ⅳ-C)使用上海泸震实业有限公司的人Ⅳ型胶原检测试剂盒使用双抗体固相夹心法检测，人层黏蛋白(laminin，LN)使用泉州市睿信生物科技有限公司的人LN检测试剂盒使用酶抗体放射免疫检测法检测，血清透明质酸(serum hyaluronic acid，HA)采用泉州市兰图生物科技有限公司的人血清透明质酸定量检测试剂盒采用双抗体夹心酶联免疫法检测。

1.4统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料比较采用单因素方差分析和SNK-q检验，相关性采用Pearson相关分析，绘制ROC曲线分析诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1病例组各期与对照组的LSM值比较 S0期与对照组LSM值差异无有统计学意义(P<0.05)；S1、S2、S3、S4期LSM值均显著高于对照组，S4期显著高于S0、S1、S2、S3期，S3期显著高于S0、S1、S2期，S2显著高于S0、S1期，S1期显著高于S0期，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组的LSM值比较Table 1 Comparison of LSM between two groups

2.2病例组各组的血清指标学比较 S4期IV-C、LN、HA显著高于S0、S1、S2、S3期，S3期IV-C、LN、HA显著高于S0、S1、S2期，S2IV-C、LN、HA显著高于S0、S1期，S1期IV-C、LN、HA显著高于S0期，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 病例组各期的血清指标学比较Table 2 Comparison of serum indexes among the different pathological stage groups

2.3二维实时剪切波弹性成像肝脏纤维化分期和血清指标学相关性分析 二维实时剪切波弹性成像与肝纤维化分期、Ⅳ-C、LN和HA呈正相关，见表3。

表3 二维实时剪切波弹性成像肝脏纤维化分期和血清指标学相关性分析Table 3 Correlation analysis of liver fibrosis stage and serum markers by real-time two-dimensional shear wave elastography

2.4二维实时剪切波弹性成像诊断效能分析 根据病理结果为金标准，各个病理分期AUC结果分别为0.800、0.792、0.773、0.812， S1阈值为80.59， S2阈值为88.37， S3阈值为90.75，S4阈值为94.57。见表4，图1～4。

表4 二维实时剪切波弹性成像诊断效能分析Table 4 Diagnostic efficiency analysis of real-time two-dimensional shear wave elastography

图1 S1期成像诊断效能分析Figure 1 Analysis of the diagnostic efficacy of S1 imaging 图2 S2期成像诊断效能分析Figure 2 Analysis of the diagnostic efficacy of S2 imaging图3 S3期成像诊断效能分析Figure 3 Analysis of the diagnostic efficacy of S3 imaging图4 S4期成像诊断效能分析Figure 4 Analysis of the diagnostic efficacy of S4 imaging

3 讨 论

慢性肝病是因为各种原因引起肝纤维化的疾病，由于慢性肝病早期不会出现明显症状，临床上一般确诊时，病情已到中重度，所以对于慢性肝病的早期诊断极为重要[5]。肝纤维化是肝内由于过多的胶原沉积对肝组织造成破坏，是所有慢性肝病发展到终末期都会引起的病理性改变[6-8]。慢性肝病患者的肝纤维化程度对于患者的治疗和预后都有着重要意义。目前对于肝纤维化的诊断金标准是肝活检，但是肝活检是有创操作，并且会造成疼痛和出血等情况，甚至威胁患者生命，因此，找到更为有效的诊断方式极为重要[9-10]。

超声诊断是慢性肝病患者后期随访的常用方法，能够通过对肝脏大小、形态、回声等进行检测，从而判断是否存在肝硬化，但是对于早期肝纤维化诊断效果较差[11-12]。近些年来，随着医学技术的发展，超声影像学在肝脏纤维化的诊断上，取得了较大的进步。超声弹性成像技术是在生物力学的基础上，采用实时成像的技术，但是由于剪切波以及检测方式的差异，又可区分为多种成像技术，包括瞬时弹性成像、声辐射力脉冲等[13-15]。瞬时弹性成像检查肥胖或者伴有腹腔积液的患者时，无法避开肝内管道组织，效果不佳；声辐射力脉冲只能检测辐射力聚焦点位置，同时因为聚焦位置能量过高，容易对患者引起伤害[4，15]。实时二维剪切波弹性成像技术是以瞬时弹性成像为基础演变而来，通过剪切波在组织内的传播速度从而得到组织弹性模量，使肝脏硬度得到量化，从而使结果更加准确[16-18]。肝脏纤维化分期是对肝脏纤维化的程度进行分级。本研究表示，S1、S2、S3、S4期LSM值均显著高于对照组，S4期LSM显著高于S0、S1、S2、S3期，S3期LSM显著高于S0、S1、S2期，S2期LSM显著高于S0、S1期，S1期LSM显著高于S0期(P<0.05)，且LSM值与纤维化分期呈正相关。分析认为，实时二维剪切波弹性成像技术是将肝脏硬度量化，而纤维化程度越高，其数值越高，这就提示了肝脏的纤维化病变能够影响LSM值。IV-C、LN、HA都是临床上被用于判断肝脏纤维化程度的实验室指标。本研究表示，经检查得出，S4期IV-C、LN、HA显著高于S0、S1、S2、S3期，S3期IV-C、LN、HA显著高于S0、S1、S2期，S2IV-C、LN、HA显著高于S0、S1期，S1期IV-C、LN、HA显著高于S0期(P<0.05)且LSM与之呈正相关。这也进一步说明了实时二维剪切波弹性成像技术能够表达肝纤维化的程度。

综上所述，二维实时剪切波弹性成像能够有效判断慢性肝病患者肝纤维化程度，并且LSM与肝纤维化程度分期呈正相关。