中药联合火针治疗重度痤疮的临床观察

孟会娟，王小丽

（1.北京市昌平区中西医结合医院，北京 102209；2.宜春学院美容医学院，江西 宜春 336000）

痤疮是发生于毛囊皮脂腺的慢性易反复的炎症性皮肤病。本病是皮肤科常见病，据流行病学研究，80%～90%的青少年患过痤疮，20%～60%的痤疮患者会留下瘢痕[1]。痤疮根据皮损表现分为轻度、中度、重度。轻度表现为粉刺，中度有炎性丘疹和脓疱，重度可形成结节、囊肿及瘢痕。由于重度痤疮皮损多样，囊肿结节损害深，易造成永久性瘢痕，严重影响美观，进而影响心理健康和产生社交障碍。提高重度痤疮的临床疗效，避免损容性后遗症的发生及减少复发率，正是皮肤科医生研究的热点和难点。本研究采用仙方活命饮加减联合火针治疗重度痤疮，同米诺环素、丹参酮胶囊口服及阿达帕林凝胶外用进行疗效比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 选取2018年11月—2019年10月我院皮肤科门诊符合重度痤疮诊断的70例患者。按照随机数字表法将入组患者分为治疗组和对照组。其中治疗组2例因不能耐受火针疼痛退出研究，对照组1例因离开北京退出研究，最终治疗组33例、对照组34例完成治疗。治疗组男19例，女14 例；平均年龄（24.8±5.7）岁；平均病程（3.1±2.4）年。对照组男18例，女16例；平均年龄（25.1±6.2）岁；平均病程（2.9±2.5）年。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.1.2 诊断标准 西医诊断及分级标准依据《中国临床皮肤病学》[2]。重度（Ⅳ级）：皮损除有粉刺、炎性丘疹、脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。中医辩证分型参照《痤疮（粉刺）中医治疗专家共识》[3]属于痰瘀结聚证。痰瘀结聚证：皮损以结节、囊肿为主，皮疹紫红或暗红，或有疼痛。舌质暗或有瘀点，脉涩或滑。

1.1.3 纳入标准 ①符合西医诊断，分级为重度，且结节或囊肿数＞3个；②中医辩证为痰瘀结聚且属阳实体质者；③年龄18～35岁；④近1个月未服用过影响本病的药物，近1周未外用过本病相关的外用药；⑤能耐受针刺痛愿意接受火针治疗者；⑥依从性好能定期复诊随访者。

1.1.4 排除标准 ①对本研究中的药物过敏者；②瘢痕体质；③妊娠期或哺乳期的女性患者；④合并有心、脑、血液、肝肾功能不全等严重疾病及精神疾病者；⑤继发性痤疮或有痤疮表现的综合征。

1.2 方法

1.2.1 治疗组 口服中药联合火针外治，中药以仙方活命饮为基础方随症加减。主方：金银花15～30 g，连翘 15～20 g，赤芍 15 g，当归 10 g，白芷、浙贝、天花粉各15 g，防风、乳香、没药各6～10 g，皂刺、陈皮各10 g，甘草6 g。随症加减：皮疹色红肿痛明显者，加蒲公英、地丁；未成脓者可加黄芪、党参；脓已成未溃者可加败酱草、薏仁；面部油腻者加泽泻、生山楂；皮疹色暗疼痛轻，结节囊肿不消者，加半夏、海藻、昆布。若有情志不畅、肝气郁结可加柴胡、郁金；若有脾虚可寒凉药酌减，加白术、砂仁等。1剂/d，水煎分2次服。

火针外治：采用盘龙火针选取阿是穴进行针刺治疗。让患者平卧充分暴露皮损，常规消毒后，操作者左手持乙醇灯，右手持针柄端，将针尖置于乙醇灯外焰烧至红色变白时，垂直快速刺入皮损后迅速出针。针刺粉刺后用粉刺针排除脂栓；针刺丘疹、脓疱后让血液少量流出再棉签轻压止血，有脓栓时及时清除；结节和囊肿可选择顶端及周围多点针刺，结节的针刺深度以达到皮损中部即可，囊肿针刺时会有落空感，然后用棉签轻轻挤压将脓血排干净。火针治疗后当日和次日涂莫匹罗星软膏预防感染。每周治疗1次，若皮疹未消可继续行火针治疗。共治疗6周。

1.2.2 对照组 口服米诺环素胶囊（浙江瀚晖制药，100 mg/粒）100 mg/次，1 次/d，服 20 d；口服丹参酮胶囊（河北兴隆希力药业，0.25g/粒）4粒/次，3次/d；阿达帕林凝胶（黑龙江福和制药），每晚睡前外涂。共治疗6周。

1.3 疗效观察

1.3.1 观察指标和评分方法 对每例患者的皮损进行照相和评分。观察方法：记录丘疹、脓疱、结节或囊肿的个数；选择2个较大的结节或囊肿拍照并记录大小、性质、疼痛程度；观察炎性皮损的颜色及是否有新发炎性皮损。参照《中药新药临床研究指导原则》[4]对以上指标作出评分。见表1。

表1 皮损评分表

1.3.2 疗效标准 计算治疗前后的皮损总评分，以疗效指数判断临床疗效。疗效指数=总评分下降差值/治疗前总评分×100%。痊愈：炎性皮损全部消退，无新皮损，疗效指数≥95%；显效：炎性皮损大部分消退，无新皮损，70%≤疗效指数＜95%；好转：炎性皮损部分消退，有少量新发皮损，30%≤疗效指数＜70%；无效：原皮损变化不明显，或皮损加重或有较多新发皮损，疗效指数＜30%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0进行统计学处理。计量资料符合正态分布用t检验，组间比较用独立样本t检验，不符合正态分布用秩和检验。计数资料比较用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后皮损总评分比较 治疗前，2组患者皮损总评分比较，差异无统计学意义（P=0.829＞0.05），有可比性。治疗后，2组患者皮损总评分比较差异有统计学意义（P=0.026＜0.05）；同组患者治疗后与治疗前比较均有下降（P=0.000＜0.05），但治疗组下降更明显，2组下降差值比较差异有统计学意义（P=0.006＜0.05）。见表 2。

表2 治疗前后皮损总评分比较 （分，±s）

表2 治疗前后皮损总评分比较 （分，±s）

组别 n 治疗前总评分 治疗后总评分 下降差值治疗组 33 22.21±3.34 6.76±4.00 15.45±3.15对照组 34 22.38±3.10 9.21±4.84 13.18±3.44 P 0.829 0.026 0.006

2.2 临床疗效比较 治疗6周后治疗组愈显率为72.7%，对照组愈显率为44.1%，差异有统计学意义（P=0.018＜0.05），治疗组疗效优于对照组。见表3。

表3 临床疗效比较 例

2.3 复发情况 对除无效以外的患者随访2个月。2组均有1例失访，治疗组8例复发或加重，复发率为26.7%；对照组有15例，复发率为51.7%。2组复发率比较差异有统计学意义（P=0.049），但可靠性略差。

2.4 不良反应 治疗组患者在火针时均有疼痛，2例女性患者不能耐受疼痛而退出；皮损针刺局部出现红肿略加重（为局部高温刺激），次日均消退，无继发感染或瘢痕病例。治疗组2例患者服中药后出现轻微腹胀，调整服药方法后消失。对照组患者服药后1例出现轻微头晕，2例出现轻度胃肠道不适，继续服药后耐受；8例患者外涂阿达帕林后出现皮肤明显干燥或刺痛感，涂润肤剂后缓解。2组均无明显不良反应发生。

3 讨论

痤疮是临床多发病，但其发病机制还未完全明确。目前普遍认为，雄激素诱导的皮脂腺分泌过多、毛囊皮脂腺导管角化异常、微生物感染及免疫和炎性反应等因素与发病密切相关。另外，遗传因素可影响疾病类型和病程长短，生活习惯和情绪等因素加重病情。从病理的视角看，炎性反应贯穿了疾病的全过程，而免疫应答是痤疮由粉刺、脓疱向结节囊肿发展的重要机制[5]。对于重度痤疮，西医系统治疗首选异维A酸或炎性反应重时与抗菌药的序贯疗法。异维A酸用药一般先从小剂量开始逐渐加量，通常需3～4周起效，累计剂量达到120～150 mg/kg才发挥显著疗效[6]，而且约30%的患者在服用的2～4周会出现短暂皮损加重现象。而国际共识认为，治疗的延迟是痤疮瘢痕风险最重要的因素之一[7]，所以短时间内快速改善症状至关重要。米诺环素有较好的抗菌和抗炎作用，也是治疗重度痤疮的一线用药。但由于重度痤疮疗程长，易复发，抗生素的长期和反复应用甚至不规范用药均易导致耐药的发生及菌群失调[8]。据研究者对香港痤疮患者进行痤疮丙酸杆菌耐药性的研究发现，米诺环素的耐药率为16.3%[9]。

痤疮属中医“肺风粉刺”的范畴，但重度痤疮多结节、囊肿并红肿热痛明显，符合中医“痈疮疖肿”的范畴。患者素体阳盛，肺胃蕴热；或饮食不节，胃肠湿热；或情志不畅，肝郁脾虚，湿热内生；或冲任不调，阴虚火旺。热耗伤津液，日久则生痰，痰湿相搏，阻滞气血则成瘀，热、痰、瘀互结于肌肤则发为结节或囊肿，热毒炽盛，气血瘀滞则表现红肿热痛。中医专家共识将重度痤疮多辩证为痰瘀结聚，推荐仙方活命饮加减治疗[10]。本研究将原方去穿山甲增加连翘。方中重用金银花、连翘以清热解毒；赤芍、当归、乳香、没药活血化瘀，消肿止痛；防风、白芷性辛散，透热外达；浙贝、天花粉清热化痰散结；陈皮健脾行气；皂刺可通络溃坚透脓。全方能消、散、溃，涵盖了痤疮病机的各环节。治疗中不仅根据皮损表现加减用药，而且根据患者证候及舌脉进行加减，以达到标本兼治，治病求本。皮损鲜红肿痛时加强清热解毒之力；皮损结节囊肿多时，则加强活血散结之功；若有肝郁则加疏肝理气之药。现代药理研究显示，无论是单味药还是复方均有抗炎、镇痛、促进局部血液循环、提高机体免疫力的作用[11]。林锡娴[12]对13篇文献进行Meta分析，发现仙方活命饮治疗痰瘀互结型痤疮疗效优于抗生素，且不良反应少。

火针古称“烧针”、“焠针”，火针疗法是把针烧红后刺入穴位或皮损，有直达病位、安全、操作简便的优势。火针除了针灸的调理气血作用外，还可祛邪扶正。而结节囊肿型痤疮的核心病机为湿热、痰、瘀互结凝滞于肌肤，正是火针的适应症。火针不仅有针刺的机械性刺激还有高温的热刺激。通过针刺可打开毛囊口及时排除脂栓和炎性物质，预防囊肿的形成；针刺囊肿可及时排出脓血，达到祛腐生新的作用。火针的高温可直接破坏皮脂细胞，减少皮脂分泌，改变了痤疮丙酸杆菌的生存环境；可使血流加快，血管管攀增多，促白细胞的渗出和吞噬功能，促进炎性反应消退[13]。另外火针为外用药物打开通道，助其更好的发挥疗效。姜敏等[6]单用火针与多西环素对照治疗痤疮，发现皮疹消退更快，愈显率更高。候亚飞等[14]整理了火针治疗结节囊肿性痤疮的文献，归纳火针疗效确切。

本研究中结果显示，火针直接作用于各型皮损之“标”，能快速排出皮损内容物，消退囊肿，改善炎性反应；仙方活命饮加减能因人制宜、针对病因病机治其之“本”。2种方法内外结合，标本兼治从而起到更好的疗效。治疗组无明显不良反应。对照组米诺环素可发挥较好的抗感染作用，虽对丘疹、脓疱的疗效明显，但对于较大囊肿、结节疗效欠佳。病例随访结果发现，2组复发率比较有差异但差异风险稍高，笔者分析可能与病例样本量少或治疗疗程略短有关系，今后的研究需进一步完善。综上所述，仙方活命饮加减联合火针治疗重度痤疮疗效明显，不良反应小，复发率略低，尤其对囊肿型的重度痤疮提供了可选择的治疗方法。