急性脑梗死静脉溶栓后心肌梗死1例报道

彭飞飞，陶安阳，黄微微，章熠，叶佳媚，陶晓晓

急性脑梗死期发生心肌梗死很少见，但急性脑梗死会大大提高心肌梗死的危险性，可能与脑梗死后易损伤左室舒张功能、减少冠状动脉灌注量等机制相关[1]。静脉溶栓是治疗急性脑梗死的重要方法，可显著改善预后，人们对其栓塞并发症有越来越多的认识，而且有几例急性脑梗死静脉溶栓后不久发生心肌梗死的报道，可能与心腔内预先存在的血栓溶解和冠状动脉远端的栓塞有关，预后通常很差[2]。本文报道1例在急性脑梗死静脉溶栓后早期发生心肌梗死的病例，并回顾国内外相关报道。

1 病例资料

患者，男，66岁，主因“右侧肢体无力3 h”于2019年7月16日17∶00入院。患者当天14∶00突发右侧肢体无力，伴轻度麻木，无意识障碍等不适。既往有嗜烟史。入院查体：血压190/97 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏=心率，71次/分，意识清，言语清楚，眼球居中，右侧上下肢肌力4级，双侧肢体感觉对称，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health and Stroke Scale，NIHSS）评分2分，余未见异常。入院当天在急诊科查头颅及肺部CT示左侧额叶梗死灶、两肺肺大泡、肺气肿、左肺上叶及右肺下叶微小结节（图1A）；肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）在正常范围。入院诊断：脑梗死、高血压病3级极高危、肺气肿、肺大泡、肺结节。入院后17∶06开始阿替普酶针（0.9 mg/kg）静脉溶栓治疗，期间查心电图示窦性心律、未见ST-T改变。18∶06溶栓结束，溶栓过程顺利，未诉特殊不适。溶栓后查体：右侧上下肢肌力5级，无神经系统阳性体征，NIHSS评分0分。20∶30患者突发剑突下胸痛伴全身冒冷汗，心电监护示血压100/60 mmHg，查床边心电图示V1-V6导联广泛ST-T抬高，急诊复查心肌酶正常范围。急诊请心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死、心源性休克（根据血压较入院时明显下降），予去甲肾上腺素升压治疗，建议急诊行经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗。行PCI前予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片抗血小板聚集治疗，途中患者出现两次心室颤动，分别予胸外按压、电除颤和胸外按压治疗后恢复窦性心律。21∶15~22∶15予PCI治疗，术中见左主干未见病变、前降支近段全闭、回旋支未见病变、右冠近中段弥漫性50%狭窄、右冠优势型，未见心内血栓，术中开通前降支，植入药物支架一枚，术后比伐芦定针维持，并转ICU继续治疗（图1B）。7月17日心电图复查提示合并心房颤动、V1~V6导联ST-T较前（心梗后）下降，心肌酶明显升高（表1），复查头颅CT示左侧额叶梗死（较前片变化不大），予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片抗血小板聚集，予依诺肝素针抗凝治疗等。7月18日转至心内科继续治疗，查心脏彩超示左室壁节段性运动异常。7月24日病情稳定后出院，出院诊断：急性前壁心肌梗死、心源性休克、心室颤动、心肺复苏术后、阵发性心房颤动、脑梗死、高血压病3级极高危、肺气肿、肺大泡、肺结节，出院时无胸痛胸闷，无肢体力弱，查体无阳性体征。

表1 患者入院后心肌酶变化

图1患者头颅CT及PCI

图2患者溶栓前（A）后（B）心电图

2 讨论

急性脑梗死期发生心肌梗死并不常见，约占所有急性脑梗死患者的1%，急性脑梗死患者使用静脉溶栓后早期发生心肌梗死的病例更少见，但后果通常都非常严重，死亡率极高[3,4]。本文通过回顾文献，对另外13例急性脑梗死接受静脉溶栓治疗后发生心肌梗死的患者进行回顾性分析（表2）。

表2 13例急性脑梗死患者静脉溶栓后心肌梗死病例总结

13例患者中，男4例（36%），女9例（64%）；年龄52~88岁；高血压12例，房颤或房扑5例，有胸痛或心绞痛或冠状动脉支架植入3例，糖尿病3例，小卒中或短暂性脑缺血发作2例，缺血性心脏病、慢性肾病1例；由此可见，有高血压、房颤或房扑病史者，急性脑梗死静脉溶栓后心肌梗死发病率相对偏高。这一类患者病情危急及早期死亡率极高，头颅CT提示，多为前循环脑梗死病例，后循环脑梗死目前未发现；同样也有一项卒中登记表明前循环卒中患者合并心肌梗死更多见，后循环卒中者几乎不可能[3]。脑梗死发病至溶栓时间为56~195 min，均在4.5 h内，符合美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）急性缺血性脑卒中早期管理指南[12,13]。溶栓开始至心梗发生时间为10 min至15 h，其中1 h内5例，4 h内13例，只有一例时间偏长为15 h。心梗首发表现为低血压10例，胸痛8例，心动过缓5例，心动过速3例，三度房室传导阻滞1例，心悸1例，无表现1例；总体来说，主要表现为低血压和胸痛、心律较前失常者居多。心梗部位于下壁7例，前壁或前侧壁、前间壁及可能前壁相关7例。心脏内有血栓3例（21%），无血栓10例（71%），未知1例。心梗24 h内治疗，PCI 7例，阿司匹林联合氯吡格雷4例，余为抗凝、单用阿司匹林、抗心律失常等；多为心梗急性期的积极治疗。结局中，存活5例，死亡8例（57%）。死亡率如此之高，是因为急性脑梗死期大大提高急性心肌梗死的风险，还是静脉溶栓导致急性心肌梗死的风险，或两种共同因素所致，目前还无法明确。急性脑梗死期合并心肌梗死可能与以下几点因素有关：急性脑梗死会对支配心脏活动的高级植物神经系统中枢造成影响，也可能会增高颅内压，从而兴奋交感神经，加速儿茶酚胺的合成和分泌，引起冠状动脉收缩或痉挛。多数中老年人有心脏病如心房颤动和高血压等动脉硬化基础，该类患者发生急性脑梗死时，易损伤左室舒张功能，减少冠状动脉的灌注量，加重心肌缺血、缺氧，进而诱发心肌梗死；急性脑梗死患者在短时间内机体处于高凝状态，此时会激活全身凝血系统，加上冠状动脉和颈动脉的斑块不稳定，引起冠状动脉缺血并形成血栓，从而引起心肌梗死[1-3]。静脉溶栓引起急性心肌梗死可能的机制为：多数认为静脉溶栓治疗加速先前存在的心脏内血栓的溶解和冠状动脉远端栓塞，重组组织纤溶酶原结合纤维蛋白增强纤溶酶原激活和纤溶酶产生，进而降解纤维蛋白并导致血栓裂解，从而引起心肌梗死[2,5-11]，但上述病例中只有21%的患者发现心脏内血栓（表2），也可能是病例数偏少或未被识别。部分既往研究显示不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死患者的溶栓治疗反而可以引起心肌灌注恶化与反复缺血[4,14]，同样急性脑梗死静脉溶栓也有此种可能，机制为血小板聚集增强，导致心内血栓形成的可能性增加，以及血栓相关的纤溶酶原减少引起冠状动脉高凝状态[4,9,11]。也有可能是技术有限或未及时在患者身上发现的病因导致，比如主动脉夹层、大血管动脉炎、心内膜炎、使用可卡因等药物等[6]。

在急性脑梗死静脉溶栓后早期发生心肌梗死的治疗上，应迅速启动急性心肌梗死的抢救措施，包括急诊PCI、抗凝、强化抗血小板聚集等，或是顾及溶栓后24 h内出血风险高暂缓抗凝、抗血小板聚集治疗，该如何权衡值得思考。急性缺血性脑卒中早期管理指南不建议静脉溶栓后24 h内抗血栓治疗，因担心溶栓后出血风险增加[13]。然而静脉溶栓后24 h内某些抗血栓药物的联合应用，对预防一些早期致命或致残事件起关键作用，且没有增加症状性脑出血的风险[11,15-17]。更严重的急性脑梗死症状，如NIHSS评分偏高，可作为心肌梗死早期并发症的独立预测因子[3]。有心脏疾病史，比如高血压病、房颤、缺血性心脏病史等，是可能发生心肌梗死的提示，虽然发生率较低，仍需高度警惕[18]。急性脑梗死患者溶栓时或溶栓后较溶栓前心律失常可能是急性心肌梗死的预测信号[11]。急性脑梗死患者出现低血压，不明原因的血压较溶栓前下降，提示心脏泵血功能下降、血流动力学发生改变，亦是急性心肌梗死的警告信号，且心源性休克合并心肌梗死未经血管重建治疗的早期预后很差[19]，这也说明急性心肌梗死早期行PCI治疗极其重要。

综上所述，急性脑梗死期发生心肌梗死，尤其在静脉溶栓后，虽很罕见，但危险性极大、死亡率极高。鉴于脑梗死静脉溶栓后24 h内出血风险高，一般暂缓抗凝、抗血小板聚集治疗，所以当发生心肌梗死并发症时，下一步治疗常较矛盾，目前最佳治疗策略虽无统一，但及时、迅速地对冠状动脉进行血运重建，包括PCI、围术期抗血小板聚集和抗凝等治疗，可以大大地降低致残率和死亡率。