两种经外周静脉置入中心静脉导管冲封管方法的效果比较

尚伦伦，于荷颖，高艳红

（中国人民解放军总医院第三医学中心，北京，100039）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指经上肢贵要静脉、肘中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉等穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管，留置时间可至6 个月～1年［1］。置管后的护理至关重要，它直接影响PICC 留置时间及并发症的发生率［2］。一旦发生导管相关并发症，不仅增加患者的痛苦，同时也会导致医疗费用的增长及患者病死率的增加［3］。PICC 使用过程中，每天进行冲封管是确保导管通畅，有效预防血栓形成及导管相关血流感染的关键环节［4］。美国静脉输液护理学会制定的输液治疗实践标准指出［5］，使用PICC 患者，应使用每毫升10 个单位的肝素进行PICC 冲封管。目前，临床上较常应用的PICC 冲封管方法是使用预冲式导管冲洗器配合肝素稀释液进行冲封管。肝素属于酸性的黏多糖物质，是一种常用的抗凝剂，有较强的抗凝效果，但是肝素具有抑制血小板聚集的作用，是引起患者出血危险的因素。有些肿瘤患者、凝血功能较差及有出血倾向患者，不适合选择肝素稀释液封管［6］。因此，寻找一种针对以上患者适宜的PICC 冲封管方法是必要的和关键的。中心静脉冲洗器是以1～2mL/h 的速度，持续静脉输注生理盐水，从而保持PICC 通畅，减少因使用肝素引起的凝血时间延长、出血等情况。目前使用中心静脉冲洗器配合生理盐水进行冲封管多用于留置针的护理中［7－8］，并取得较好效果，而采用中心静脉导管冲洗器用于PICC 封管的研究较少。当前，仅有个别学者［9］采用自制双腔中心静脉导管冲封管对置入双腔中心静脉导管的恶性肿瘤患者给予双管腔依次冲封管的方法，在降低堵管风险，缩短冲封管所需时间取得较好的效果。但缺乏比较中心静脉导管冲洗器及采用预充式导管冲洗器配合肝素稀释液用于PICC 冲封管效果的研究。为此，本研究对以上两种封管冲洗器在PICC 患者中的应用效果进行探讨，旨为凝血功能较差、有出血倾向患者PICC置管维护中封管液的选择与使用提供参考。现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年8月—2020年10月选择在本医学中心普通外科、肿瘤科住院期间使用PICC 导管进行输液并进行导管维护的患者为研究对象。入选标准：①年龄18～80 岁；②沟通能力较好；③自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①连续输液不需封管者；②妊娠期、围产期、哺乳期的患者；③凝血功能较差，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）三项指标中任一项≥正常值上限2 倍），血小板降低（血小板计数＜100×109/L）的患者。本研究经医院院伦理委员会审核，所有患者及其家属均知情同意。根据两样本率比较的样本估算的方法［10］及等效性试验中的例数估计［11］，进行样本量估算。国内近几年随着PICC 导管应用经验的增加，导管堵塞发生率已明显下降，依据护理操作经验，将本次临床研究中的导管堵管率保守估计为3%，试验组预计的未堵管率PT=97%，对照组采用预冲式冲管注射器的未堵管率为PC=97%，非劣效界值△=0.15，代入到以下估算公式中进行估算：nT=nC=，常规假设检验水准α 取双侧α=0.05，β=0.2，经查界值表Z1－α=1.96，Z1－β=0.842，并考虑到20%的丢失率，本研究拟定nT=nC=26，即试验组和对照组各需26 例患者。本研究由统计分析SAS 软件产生随机数字，将52例行PICC 输液的患者随机分为试验组和对照组，每组各26 例。

1.2 方法

1.2.1 试验组 采用中心静脉导管冲洗器对PICC进行冲封管。具体方法：将中心静脉导管冲洗器的注射器部分的生理盐水注入泵中，将导管内的空气完全排除即可使用。输液完成时将泵体的导管接头接入输液导管，以2mL/h 的速度使冲洗器中的盐水持续给液，从而可代替封管。产品名称：中心静脉导管冲洗器。型号：50mL。标称流量为：2.0mL/h。

1.2.2 对照组 采用预充式导管冲洗器配合肝素稀释液对PICC 进行冲封管。封管溶液：10～50u/mL肝素稀释液。冲封管方法：采用标准的脉冲式冲封管方式于每日输液前、输液后进行导管冲洗及封管。每次封管溶液大约10mL，以防止出现管路血液返流，且无需持续推压注射器活塞。用品名称：预冲式冲管注射器。规格型号：WGCZ 10 mL。

1.3 评价指标

1.3.1 冲封管次数 观察两组患者导管留置期间冲封管次数。

1.3.2 导管堵管及并发症发生情况 ①导管堵管。出现以下情况可判断导管堵管：接上输液装置后液体不滴或滴入不通畅（滴速≤30 滴/min）；推注液体有阻力，不能抽吸回血［12］。②静脉炎。每日观察置管处皮肤情况。静脉炎分级标准［13］，0 级为静脉穿刺部位正常；1 级为靠近注射部位微痛或静脉注射部位微红；2 级为静脉注射部位疼痛、红斑、肿胀；3 级为沿着套管路径发生疼痛、硬化；4级为沿着套管路径发生疼痛、红斑、硬化、可触摸到条索状的静脉；5 级为沿着套管路径发生疼痛、红斑、硬化、可触摸到条索状的静脉、发热。③液体渗漏。输入液体沿着导管从穿刺处渗出可判断液体渗漏。④导管相关性血栓。穿刺肢体肿胀、疼痛、皮肤颜色改变、臂围增粗等的情况，行血管彩超检查可判断血栓形成［14］。⑤导管相关性血流感染。置管48 h 后或拔管48 h 内，出现发热、寒战等表现，外周血及导管尖端培养出相同菌落可判断为导管相关性血流感染［15］。⑥非计划拔管。因堵管无法继续输液且处理后仍然无法使用而拔除PICC 导管为非计划拔管。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS17.0 软件进行统计学处理。计量资料符合正态分布采用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验。两组患者一般资料包括性别、导管留置部位、穿刺血管类型、PICC 导管类型及输液接头类型等采用频数、构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较见表1。从表1 可见，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 患者一般资料两组间的比较 （±S，n/%）

表1 患者一般资料两组间的比较 （±S，n/%）

注：* 为Fisher 确切概率法。** 为经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter，PICC）。

项目 统计量 P年龄(岁)体重(Kg)身高(cm)导管留置时间(d)性别试验组(n=26)46.0±16.8 66.2±11.0 167.6±9.6 5.1±1.4对照组(n=26)54.2±12.6 65.4±11.1 168.3±7.6 4.9±1.5 t=－1.520 t=0.255 t=－0.272 t=0.392 0.129 0.799 0.787 0.695男 女16(61.5)10(38.5)17(65.4)9(34.6)χ2=0.083 0.773导管留置肢体左侧肢体右侧肢体导管留置部位7(26.9)19(73.1)26(100.0)上臂前臂穿刺血管类型贵要静脉头静脉PICC** 导管类型单腔双腔输液接头类型正压接头平衡压接头4(15.4)22(84.6)χ2=1.038 0.301 0 25(96.2)1(3.9)1.000*25(96.2)1(3.9)26(100.0)0 1.000*25(96.2)1(3.9)24(92.3)2(7.7)χ2=0.354 0.552 26(100.0)0 25(96.2)1(3.9)1.000*

2.2 两组患者冲封管次数比较

试验组共冲封管（8.6±2.7）次，对照组（9.6±3.1）次，两组比较，差异无统计学意义（t=-1.297，P=0.201）。

2.3 两组患者导管堵管及并发症发生情况

两组患者均无发生导管堵管及非计划拔管、静脉炎、液体渗漏、导管相关性血栓、导管相关血流性感染等并发症。

3 讨论

近年来，PICC 因具有操作方法简单，穿刺成功率高，带管时间长，并发症少等优点，现已被临床广泛应用。研究显示［4，13］，化疗药物、肠外营养液的使用是PICC 相关性血栓形成的危险因素，也容易引起导管堵塞。研究报道［14］，PICC 导管堵塞发生率为7.3%～35%，并且随时间的延长而增加。其原因可分为两类：一是血栓性堵塞，研究显示［16］，超过40%的PICC 堵管与导管维护不当有关，多由于血液反流导管内引起，与冲封管时机及方法不正确导致；二是非血栓性堵塞，多由于长期输入化疗药物、肠外营养药物，导致部分药物沉积在导管壁上，造成堵管。因此，PICC 冲封管这一步骤是确保导管通畅、有效预防血栓形成及导管堵塞的关键环节，尤其是规范的冲封管技术及合理冲封管方案，直接关系导管留置时间及并发症的发生［17］。美国静脉输液护理学会制定的输液治疗实践标准指出［5］，使用PICC 患者应使用肝素稀释液进行PICC 冲封管。目前，临床常规采用预充式导管冲洗器应用肝素稀释液进行导管冲封管。肝素是一种硫酸化的带高负电荷的酸性粘糖混合物，通过激活抗凝血酶Ⅲ，进而灭活多种凝血酶和凝血因子而实现抗凝作用，其稀释后作为留置静脉导管封管液，可防止血液回流造成血液凝固，从而保持导管通畅。但是，在临床工作中发现，肝素可诱导引起血小板减少症，该疾病虽然发病率较低，但是具有较高的致死率和致残率［18］，此外使用肝素稀释液封管可能会加大有出血倾向及凝血功能较差的患者，再出血的风险。中心静脉导管冲洗器中充入生理盐水，在输液完成时将泵体的导管接头接入输液导管，使冲洗器中的盐水持续给液，使导管始终处于动态通畅状态，从而防止堵管和血栓的发生。中心静脉冲洗器的生理盐水属于等渗液体，虽然生理盐水本身不具有抗凝作用，但它能维持细胞外液容量和渗透压，对血管的刺激较小。本研究结果显示，分别采用中心静脉导管冲洗器和预充式导管冲洗器用于PICC 冲封管的两组患者在冲封管次数、导管留置时间基本相同的情况下，均无发生导管堵管及非计划拔管、静脉炎、液体渗漏、导管相关性血栓、导管相关血流感染等并发症。文献报道［19］，与肝素稀释液相比较，采用生理盐水封管的患者出血发生率较低。因此，对于凝血较差和有出血倾向的患者在PICC 冲封管时，可选用中心静脉导管冲洗器进行冲封管，以降低该类患者使用肝素液封管导致的风险。

4 结论

本研究表明，采用中心静脉导管冲洗器及采用预充式导管冲洗器配合肝素稀释液用于PICC 冲封管的两组患者，均无发生导管堵管、非计划拔管及相关并发症。结果提示，对于凝血较差和有出血倾向的患者在进行PICC 冲封管时，可考虑采用中心静脉导管冲洗器进行冲封管，以降低此类患者使用肝素稀释液封管发生出血的风险。