某儿童医院静脉用药调配中心差错原因分析及改进措施

黄伟，段彦彦

(郑州大学附属儿童医院，河南省儿童医院，郑州儿童医院，河南郑州 450053)

静脉用药集中调配是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师审核后，由药学人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药进行加药调配，使其成为可供临床直接静脉输注的成品输液的操作过程[1]。目前，静脉输液是临床常见的给药方式，我国住院患者采用静脉输液给药方式的比例高达75%[2-3]。本研究对2016年11月至2018年11月郑州儿童医院东区静脉用药调配中心发生差错的原因进行分析总结，并采取相应的改进措施，以提高静脉用药调配中心的工作效率和成品输液质量。

1 资料和方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于2016年11月至2018年11月我院东区静脉用药调配中心差错登记本，包括出错工作环节、经手工作人员、差错原因、差错处理措施、登记人等。

1.2 方法

参照药品说明书、《静脉药物配置中心实用手册》《医院配液中心管理手册》《处方管理办法》等，对静脉用药调配中心登记的差错进行归类，从2016年11月至2018年11月，以每6个月为一个阶段，分析各阶段静脉用药调配医嘱差错发生的可能原因，并提出相应的改进措施。计算各阶段差错发生率，对每阶段与前一阶段进行比较，应用SPSS 17.0软件，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静脉用药调配差错原因

2.1.1 审方环节 我院东区静脉用药调配中心每天的医嘱数为4 000余条，采用人工审核模式。由于审方工作量较大，审方药师专业知识及经验不足，在审方过程中存在部分不合理医嘱未审出的情况。

2.1.2 打印瓶签环节 输液瓶签在打印过程中，因鼠标重复点击或打印机卡顿，易出现重复打印瓶签现象；或因工作人员主观原因，造成瓶签漏打或选错打印日期。

2.1.3 摆药环节 我院静脉用药调配中心按药品种类和配药批次摆药。每个工作人员对应某一批次的药品，药品种类繁多，数量易数错，导致仓内加药时药品数量过多或不足、配置时间延长及配置差错的发生。如：(1)某批次头孢他啶223支，摆药数量较大，易数错；(2)通用名一致易混淆，如核黄素磷酸钠注射液(辅仁)和核黄素磷酸钠注射液(安伽宁)；(3)听似看似药品易出错，如硫酸镁注射液和10%氯化钠注射液，外形一致；三磷酸腺苷二钠注射液和三磷酸腺苷二钠氯化镁粉注射液，名称类似。

2.1.4 贴签环节 贴签环节易发生分错瓶签批次和贴错溶媒等差错，如第1批次的瓶签分到第2批次的框内，将100 mL 0.9%氯化钠注射液的瓶签错贴于100 mL 5%葡萄糖注射液上，不仅浪费时间，还造成了药品浪费。

2.1.5 调配环节 调配差错是静脉用药调配中心发生差错的主要环节，由于工作人员注意力不集中等主观因素，调配过程中未严格执行“四查十对”制度，可能会出现溶媒未按医嘱进行调配或药物多加、少加、漏加或重复加药现象。如5%葡萄糖溶液中加入1 mL维生素C注射液，而维生素C注射液规格为2 mL，调配人员因惯性思维，可能加入常用剂量，即整支维生素注射液；0.9%氯化钠注射液200 mL漏抽液配成整袋250 mL等。

2.1.6 打包与配送环节 我院静脉用药调配中心按药品类别集中调配液体，按病区配送。常见差错为病区混乱或病区液体数量不符。如瓶签打印血液科-1、血液科-2不清楚，导致成品液体放错外送箱，送错病区；消化科某批次应为70袋液体，实查数为69袋，液体总数不符。

2.2 改进措施

2.2.1 审方环节 2017年我院借助信息化HMISS6级评审，完善知识库，逐步开通临床科室医嘱智能审核功能。利用人工智能系统进行初审(审方中常见不合理医嘱已分类并设定规则输入智能系统中)，药师进行二次干预的“二重审核”模式[4]。医师开具的医嘱，首先通过系统自动审核，判定为合格医嘱即可打印瓶签；若为不合理医嘱，医师工作站则提醒医师该医嘱不合理，同时药师审核界面也出现相应提醒，审核药师利用专业知识二次审方，判定不合理医嘱后直接退回医师工作站重新修改，并将审核结果和判定意见通过即时消息(IM)窗口发送至医师，医师修改医嘱后再次进入系统审核。若医师根据患者情况需执行该医嘱，也可再次申请，此时经医师、药师双签字即可通过。对于双签字的医嘱系统可自动识别并记录，方便查询、总结和上报。见图1。

图1 审方流程图

2.2.2 打印瓶签环节 医院信息系统(HIS)增加日期提醒功能，帮助工作人员再次确认日期后开始打印瓶签。瓶签打印界面，增加打印次数一栏，工作人员每次打印输液瓶签时，确定打印次数为0，方可打印。新增通用查询报表，可查询瓶签打印异常情况，及时发现问题，减少差错。

2.2.3 摆药环节 首先，增加备药环节，将数量超过30支的药品提前备于对应批次的药框中，工作人员摆药时适当增减，节省摆药时间。其次，在易混淆药品的盒子上进行相应标记。如：(1)听似和看似的标志；(2)不同规格药品放于不同方位；(3)10%氯化钠、硫酸镁注射液、氨茶碱注射液都为透明玻璃瓶，拆开药品外包装时，在氨茶碱注射液贴上红色贴纸，在硫酸镁注射液贴上白色贴纸，氯化钠不做标示，予以区分，减少差错。

2.2.4 贴签环节 贴签环节差错发生最多的为贴错溶媒，因此在打印瓶签时，将同一批次的瓶签按照溶媒顺序进行排序，再按输液途径排序，最后按照药品名称排序，既方便分签，同时减少了贴错溶媒的发生率，提高了贴签环节的工作效率。此外，将打印瓶签、分签和复核半成品等安排至具体的班次里，均为专人负责，双人核对，减少差错。

2.2.5 调配环节 (1)调配液体前调整溶媒量是儿童用药特有的情况，首先对瓶签内容进行优化，在瓶签上直接对需调整的溶媒增加一条下划线标记，其次工作人员在半成品核对环节将需调整的液体摆放在整组液体的左边，起区分提醒作用。(2)肠外营养类液体所含药品种类较多，易出现漏加的现象。因此，调配人员需严格执行静脉调配操作规程，核对人员除“四查十对”外，还需对每袋液体进行称质量，观察成品颜色，核对是否加入脂肪乳和水溶性维生素等。(3)剂量错误是常见的调配差错之一，应组织具有丰富调配经验的药师根据不同药品的调配特点，制定详细的调配操作规程和注意事项，每周进行统一强化学习，同时劳逸结合，合理安排工作与休息时间[5]。

2.2.6 打包与配送环节 针对打包配送环节的常见差错，与信息科沟通，在液体瓶签上增加二维码，分拣成品液体使用个人数字助理(PDA)[6]扫描对应二维码，若扫描不是同一病区的液体，PDA会出现声音提醒；病区液体数量不符时，PDA可直接查询缺失液体的明细。

2.3 实施改进措施前后静脉用药调配中心差错率比较

2016年11月至2018年11月我院东区静脉用药调配中心共配置成品输液1 985 574袋，发生差错349袋，差错率0.176‰，其中摆药和加药环节差错出现次数较多。以每6个月为一阶段进行分析，四个阶段的差错率分别为0.314‰、0.253‰、0.152‰和0.063‰。每个阶段采取持续改进措施并实施后，差错率呈下降趋势。除第二阶段与第一阶段的差错率比较差异无统计学意义外，第三阶段与第二阶段、第四阶段与第三阶段的差错率比较差异均有统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 实施改进措施前后静脉配置中心差错率比较

3 讨论

静脉用药调配中心每个环节都需工作人员认真仔细对待，任何差错的发生，既有工作人员造成的疏漏，也有管理体系的不完善因素。因此，应严格遵守相关部门规章制度，不断总结经验，及时优化工作流程，同时借助智能化信息管理手段，完善我院静脉用药调配中心质量控制体系，提高静脉用药调配中心的工作效率和准确率[7]。一旦发现差错，应对差错原因进行分类总结，提出针对性的改进措施，以降低差错率，提高成品输液质量及工作效率。同时，成立品管圈，针对常见差错，逐一分析，系统地进行修整[8]。静脉用药调配中心需医师及药师的密切配合，把控各环节，杜绝隐患，保障儿童安全用药。