三级康复网络下社区闭环康复体系服务流程实践现况分析

金迎，薛文婕，胡漪清，张辉，曹晓颖

（上海市黄浦区半淞园路街道社区卫生服务中心，上海 200011）

0 引言

我国的社区康复医学，国家层面战略部署较早，但各地实际落实程度和速度并不乐观。自1999年提出应大力建设社区卫生服务体系以来[1]，康复就是六大功能定位（预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务）之一。再到2006年，社区卫生服务基本完成基础建设[2]，可开立的诊疗科目得以确定，康复医学科便与预防保健科、全科医疗科、中医科、医学检验科、医学影像科等作为机构的主力科室。从发展历程来看，社区康复医学科与全科医学科建设和发展的时长相等，但发展程度上，两者相去甚远。以上海为例，截止到2014年10月，一项对上海市全市社区康复医学科建设状况的调查显示[3]，全市有独立康复医学科的社区为44.40%（107/241），107家中，有康复医学专业背景的康复医师占比为11.38%（37/325），而彼时，全市全科医学科的建设比例为100%，全市注册全科医师已超过6000人。

如今，得益于全科医学科的深耕和随着家庭医生责任制的不断深化[4]，社区居民尤其是重点人群正逐步稳定在所属的社区卫生机构获取医疗与健康服务，有了固定的人群，社区康复医学科也开始迎来自身发展的高峰。本研究所在机构的社区康复医学科属于全市范围内起步较早、发展程度较高的科室，2017年更是依托于上海市首个医疗联合体——瑞金－卢湾区域医联体试点改革迈出重要一步，该医联体中的二级综合性医院东南医院正式“翻牌”为集康复医疗、康复人才培养、康复技术研究、康复工程支持等于一体的综合性康复机构——瑞金康复医院[5]，并与半淞园街道社区卫生服务中心、瑞金医院建成可覆盖康复全程的医院-区域康复中心-社区-居家的闭环式社区康复体系。

而随着上海市1+1+1签约的持续推进和三级康复网络的不断优化[6]，三级康复网络的实践经验亟待总结。为此，本研究从康复服务流程切入，通过访谈法和现场观察法，剖析半淞园社区实现社区康复体系闭环管理的现有优势和不足，为进一步优化服务流程指明方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2019年8月，采用典型抽样法[7]，选取上海市黄浦区半淞园街道社区卫生服务中心康复医学科负责人作为访谈对象。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法

通过一对一（2名研究者对1名访谈对象）、面对面、半结构化访谈的方式收集资料，访谈时间约为45min。访谈在访谈对象所在机构安静且私密性佳的办公室进行，在征得被访谈者同意后进行现场录音，同时做好访谈全程记录。访谈前根据本研究目的拟定访谈提纲，见图1。

访谈结束后，研究者跟随访谈对象到社区康复门诊-康复病房现场进行观察，并随时记录当时的感受。

1.2.2 资料分析方法

访谈结束后1天内转录录音资料，采用Colaizzi分析法[8]对资料进行处理，具体包括：①仔细阅读所有资料。②析取有重要意义的陈述。③对反复出现的观点进行编码。④将编码后的观点汇集。⑤写出详细、无遗漏的描述。⑥辨别出相似的观点。⑦返回参与者处求证。

2 结果

2.1 主题1：半淞园社区闭环康复体系的服务单元构成

半淞园社区闭环康复体系整合了社区居家-社区门诊-社区病房-瑞金康复医院-瑞金医院五个服务单元，为康复病人提供无缝衔接的、覆盖各个时期的康复服务。其中，瑞金医院进行急性治疗期的处理，包括药物和手术，患者治疗方式为住院治疗，瑞金医院治疗结束后便根据患者需要的康复力度和强度，选择进入到各个康复地点，具体来说，需要住院康复的病人进入瑞金康复医院，如康复医院没有床位，但患者又需要康复医院住院级治疗和康复，则暂住在社区病房，康复医院团队下沉到社区病房开展治疗；康复达到稳定期后如需继续住院康复则转入社区康复病房，如社区病房没有床位，但患者又需要社区病房住院级治疗和康复，则进入居家康复，由家属带患者至社区康复门诊完成评估后，安排合作的第三方康复公司（护理站[9]）上门按照社区康复医师开具的康复处方进行康复治疗；如患者可以自行活动到社区接受治疗，且功能确系还需康复，则患者结束居家康复，前往社区康复门诊接受治疗。以上各环节反向也可以因患者病情由下一环转入到上一环。患者在自行离开或自然结束任何一个服务单元的治疗后，除居家康复，其他服务单元无跟踪随访环节进一步了解患者病情，见图2。

2.2 主题2：各服务单元之间的协调内容

五个服务单元中，共涉及7个业务角色，如上图3。

图3 半淞园社区闭环康复体系内的业务角色构成

各服务单元之间的协调内容，仍以患者为中心进行描述：当患者从瑞金医院住院部出院时，可直接进入瑞金康复医院，具体由瑞金医院住院部对应科室病房负责人，对接到瑞金康复医院科室负责人，对接内容为患者出院小结；当患者从瑞金康复医院出院时，直接且仅对接到半淞园社区病房负责人，对接内容为患者出院小结，再由半淞园社区病房负责人通知社区康复医师前往病房一同进行评估。其中，社区康复医师在病房和门诊自由流动，与综合医院相似，但病房是全院各科室共用的综合病房（共50张床位），社区病房负责人是内科背景临床医师，对整个病房负责，这使得在瑞金康复医院和半淞园社区按照病房对病房的逻辑进行对接时，是对接到社区病房负责人，而不是社区康复医师，社区康复医师是在社区病房负责人完成收治病人后，才获悉到患者情况，主要形式是出院小结，然后进行相应的评估，给出康复处方，再安排康复科门诊的治疗师前往病房对患者进行康复治疗；当患者从社区病房出院时，既可在门诊继续康复治疗，也可结束整个治疗，以及在仍需要社区病房治疗、但超过住院期限不能再住、且又无法前往门诊康复治疗时，由家属送往社区康复门诊完成评估，再对接到辖区内护理站康复治疗师上门进行康复治疗，也即进入社区居家康复治疗。不过，居家康复因环境条件限制和风险控制能力限制，可开展的治疗内容有限，当患者经居家康复达到一定功能时，还是建议再次进入社区康复门诊进行随访康复，以加快病情痊愈，因此，居家康复处方一般开具一个月，一个月后再次评估和调整，并判断是否由居家转为门诊，开具出来的康复处方，由半淞园社区通知辖区内的护理站派遣相应的康复治疗师前往社区护士台领取治疗通知单，完成治疗后再回到社区交付治疗工作记录单，作为社区和护理站之间业务外包合作的工作量考核依据。

在整个康复过程中，患者病情可能会出现恶化、加重或未见好转，恶化大多数是基础慢性疾病发展或并发所致，此时由患者家属自行联系进入瑞金医院相应科室接受治疗；加重是指患者机体功能进一步丧失，多数是由于康复处方强度不够或不对，此时由社区康复医师通过社区病房联系，再将患者转入瑞金康复医院；未见好转，即康复效果在患者看来不明显，其可能会出于经济原因自行脱离当前的治疗方案，针对此种情况，除了在护理站康复治疗师介入环节，其余环节出现脱落，不会对患者进行跟踪回访，直至患者再次自行出现在某个治疗环节。

2.3 主题3：半淞园社区闭环康复体系中的病源流向

病源流向是指新增的患者会从哪个服务单元的入口进入，其反映了各个服务单元对患者的影响力，背后的影响因素是患者对各个服务单元其功能的了解进而利用，以及各个服务单元解决患者问题的能力进而口碑传播。各个服务单元的吸引患者的能力决定了整个服务体系的服务总量。

经当事人介绍，五个服务单元之间，基本是患者从瑞金医院进入，由瑞金医院流向瑞金康复医院，瑞金康复医院流向社区病房，社区病房流向社区门诊，社区病房和门诊流向护理站的居家康复，基本是高能级向低能级流入，而通过除瑞金医院以外的其他入口收治进入康复流程的情况基本为零。

在访谈过程中，进一步观察整个社区卫生机构与康复门诊和病房的衔接点，发现作为社区患者和居民流入量比较大的全科团队和长期深入社区接触居民的预防保健科与康复医学科的互动几乎为零，只有极少量的全科医生会推荐患者联系护理站，而这一原因还是护理站主动推荐自己的服务内容才获得，而机构内的康复服务病人中，基本没有从全科团队和预防保健科转介推荐过来的康复病人，而康复医学科相关负责人表示当前的服务数量对目前的人力来说已是足够，服务量过多从业务总量上来说也不允许。

3 讨论

3.1 机遇与挑战

从上述整理出来的3个主题可以看出，作为上海市区域康复体系中三级康复网络最健全、服务单元最齐备、卫生资源最丰富的瑞金-半淞医联体，在结构设置上，已经十分完善，且业务流程上也非常通畅。但在辖区内社区居民影响和号召力上，除了瑞金医院，其他服务单元都较弱，导致患者来源主要依赖上一环节递推下来的服务量。

而事实上，随着我国特别是上海市社区人群老龄化的不断加重和慢性非传染性疾病的日益流行，社区内的康复需求正在不断累积并有可能井喷，当前康复体系，从单独的、传统的纯康复技术和流程衔接来看，已是足够，但要应对社区即将到来的康复需求高峰，无论从服务意识，还是供应能力上，都极为不足。这可能与运行时间不久有关，另一方面也与在这场合作中，社区还处于比较被动的被加入状态、还没有转换到以社区卫生机构为主体推行、运作、整合社区资源，大力将社区居民需求挖掘并推送进完整的瑞金-半淞康复体系有关，这一点从病源来源上就可得到印证。此外，社区的主力业务部门全科和预防保健科，也完全没有加入到本社区的康复体系中来，这表明内部的宣贯尚还不足够，更难谈社区居民推广。当然，以上情况，某种程度均受制于：①当前社区康复体系人力资源绝对不足，进而服务总量有限，②医保分配给社区的额度有限，进而业务总量有限，③政策规定社区卫生人员绩效发放总量有限，进而现有人力资源的激发和调动有限。

针对以上情况，首先需要注意社区居民实际存在的需求，其结构和总量的变化，并意识到社区居民健康需求必须首要地被社区卫生机构所管理和满足[10]；其次需要研究社区康复体系良好的投入产出，拿出详实数据，使得医保调整结构，进而控制总量[11]，第三也是最为重要的一点，社区卫生机构作为服务供方，必须意识到社区康复的巨大价值、技术优势和广阔范围，将其技术化横向发展，而不是专科化孤立生存[12]。如前所述，社区人群老龄化和慢性疾病流行正在互相胶着，且互为负面因果，诱发了社区老年群体更差的健康局面。而此次疫情更是引发了对老年群体社区健康管理具体模式、落实情况、实际成效、急迫性和重要性的反思。社区卫生机构管理者需要注意到，尽管社区康复较之社区全科，还很稚嫩，但康复医学本身，作为一种综合的临床视角、理念和技术，其具有涉足范围广泛、善于技术融合、可用技术多元、重视功能恢复等特点，在内涵和目标上，十分匹配社区卫生的功能定位，完全有望作为社区卫生机构进行健康管理的具体手段[13-14]。也即社区卫生机构必须从传统的康复视角中跳脱，真正思考社区康复医学的运行，和其对整个社区卫生机构慢病管理服务能力的推动，社区康复除了脑卒中、骨骼肌肉系统疾病等传统范畴，还正在发展心血管疾病康复[15]、内分泌系统疾病康复[16]、呼吸系统疾病康复[17]，其具体的技术和操作，能让社区慢病管理真正落地。

因此，在当前瑞金-半淞医联体系已建立基础上，社区康复发展，机遇与挑战并存，需要社区卫生机构管理者基于良好基础，从社区康复医学角度出发，加速开发和整合其他慢病康复以扩充和扩展社区康复内涵，并将其作为一个头部优势，依托社区现有的全科网络、预防保健网络，全面向社区居民推行，在解决居民需求的同时，也巩固和转化了社区现有的全科和预防保健体系建设优势，并可促进全科团队签约[18]。

3.2 限制与突破

再进一步分析本次摸底调研中所观察到的限制性条件。

内部限制体现在，一是社区康复人力资源的绝对不足，二是社区康复人力资源的相对不足，绝对不足问题如依赖传统的高校康复医学人才培养速度，长时间内均无法解决这一问题，但可以考虑整合现有的人力资源，如全科医生团队和社区护理团队，其有望成为康复团队中候补的康复医师和康复治疗师，此类经技术专长培训后上岗执业的做法，在社区已是非常多见，如西学中、全科学习儿科、病房医师学习舒缓疗护等，关键在于观念转型，意识到社区康复有望成社区慢病管理的技术手段，并切实助力全科团队远期管健康管费用、近期做实签约等业务目标的实现，同时扩充和提升社区护理团队的服务能力和服务范围，扭转社区护理日益萎缩的趋势。而针对相对不足问题，即使社区卫生服务存在绩效封顶，但目前总量依然够用，加之社区卫生机构还有从街道其他部门整合资源和资金的能力，总量限制不是主要矛盾，关键在于机构内部的分配制度要实现全面绩效管理，这就需要社区卫生机构管理者依托社区卫生综合改革框架下的标化工作量技术抓手，在全机构推行全面绩效管理，以推崇“多劳多得、优绩优酬、避免平均主义”来激发机构员工的工作积极性[19]。

外部限制体现在，医保费用额度总量的限制，在3.1中已述，要突破这一问题，只能依赖于社区卫生机构通过开展社区康复各项病种服务包的投入产出研究，提供详实的卫生经济学评价数据，才能为这一限制迎来转机，而当前社区卫生机构开展的大量研究，均分布在各种临床服务的效果研究上，这源于整个医疗系统均对社区卫生服务的内涵和价值及应该开展的研究类型缺乏深刻理解和正确认知，而社区医务人员曾接受到的教育体系和能力培训不能胜任和匹配当前社区发展的需求，因此，内部员工开展研究心有余而力不足，因为缺乏相应思维和方法的准备，最终还是开展各类服务的效果研究，而引入外部医疗专家指导时，全部会被引导到效果研究的路径上，甚至医疗专家作为各类项目的评审者时，因为不了解社区的实际服务内容，常常对研究的价值和方法形成误判。应该注意到，社区卫生机构当前开展的各项服务，其所用技术均属于临床效果已得到广泛验证的成熟技术，社区卫生机构主要解决的是如何将现有技术排列组合，用最优的流程，最短的时间，最便捷的方式，最低的成本输送给社区居民，并保障积极的社区居民响应和供方服务输出的可持续，因此，社区动员[20]、流程开发[21]和经济学评价[22]是社区卫生研究的重点，针对上述医保限制的情况，社区卫生机构管理者可引导相应业务部门开展对应的流程开发研究，成熟后进一步探索成本效益，为获得更合理的医保额度提供循证证据。

综上所述，瑞金-半淞区域康复体系运营现状分析中所反映出来的各种问题，正是当前社区卫生服务发展23年后所面对的内外部形势与政策的缩影。机遇与挑战并存，限制与突破并举，需要社区卫生机构管理者重视社区康复、深挖社区内涵、开拓属于社区卫生机构自己的独特的发展路径，从技术整合、到人才队伍、到研究内容与方法、到机构经营管理，均是其应该重点探索的内容和范围。