量化手部运动预防PICC 相关性血栓的meta 分析

舒 欢 应燕萍 赵慧函 卢 婷 韦 艳 甘 晓

广西医科大学第一附属医院护理部，广西南宁 530021

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）因穿刺成功率高、留置时间长，维护方便[1]，被广泛应用于肿瘤患者治疗过程中[2]。但长期留置PICC 也会引起导管相关性感染、过敏性皮炎、导管相关性血栓等并发症，其中导管相关性血栓是一种严重的并发症[3-5]。研究显示，0.5%～15.2%的PICC 患者出现症状相关性血栓，11%～50%的PICC 患者出现无症状相关性血栓[6-9]。血栓形成可致患者肢体疼痛、肿胀，严重者可出现栓子脱落，造成脑栓塞、肺栓塞等严重后果，危及患者生命[10]。美国静脉输液护理学会（intravenous nurses society，INS）在《输液治疗实践标准》中鼓励留置PICC 患者宜进行早期、正常日常活动、轻微肢体锻炼等[11]，但未说明具体早期手部活动方案。国内对PICC 置管侧肢体锻炼的方法及模式有一定研究，临床也广泛运用手部及上肢锻炼进行预防，但对运动的持续时间、频率、频次等无量化标准。因此本研究将通过系统评价的方法，对PICC 置管患者进行量化手部运动预防PICC 相关性血栓的效果进行研究。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型：针对PICC 患者进行量化运动锻炼的随机对照试验（RCT）或临床对照试验（CCT）；②研究对象:首次留置PICC 患者；③干预措施：观察组为量化手部运动，对照组为常规握拳运动；④观察指标：主要指标为静脉血栓发生率和静脉血流动力学，次要指标有静脉炎感染率、血管内径等。静脉血栓和静脉血液流速均采用多普勒彩色超声进行检查[12]。静脉血液流速包括静脉最大血液流速和单位时间平均血液流速。

1.2 排除标准

①重复发表的文献，未能获取全文的文献；②留置PICC 期间进行药物干预。

1.3 检索策略

以检索主题词和关键词相结合的方式进行检索，中文检索词包括“握拳/握球运动、量化锻炼/功能锻炼/量化物理干预、外周置入中心静脉导管/PICC、静脉血栓/导管相关性血栓、血液流速/静脉血流动力学”；英文检索词包括“fist exercise/ball-holding sport/handgrip exercise、quantitative physical intervention/functional exercise、PICC/peripherallyinsertedcentralcatheter、PICC-related VT/venous thrombosis/catheter-related thrombosis、venous flow velocity”。数据库包括中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据库、PubMed、CINAHL 和Cochrane Library，检索时限均为从建库至2019 年10 月31 日。

1.4 文献资料提取与文献质量评价

由2 名研究者独立对文献进行筛选和提取，内容包括①一般资料：作者、发表年份；②干预措施：时间、频率等；③结局指标：观察指标。按照Cochrane 风险偏倚评估工具[13]对纳入文献进行质量评价。评价内容包括：随机序列产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性结果报告和其他偏倚来源。根据偏倚风险的评价结果，分为A 级（低度风险偏倚），B 级（中度风险偏倚）和C 级（高度风险偏倚）。由2 名研究者独立分别进行评价并讨论达成共识，意见分歧时由第3 名研究者进行评价。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件进行数据统计分析。二分类变量采用相对危险度（odds ratio，OR）合并统计量，连续性变量采用标准平均差值（standardized mean difference，SMD）合并统计量，所有统计量计算95%CI。通过χ2检验确定研究间是否存在异质性，若无明显异质性（P ≥0.10，I2＜50%），则采用固定效应模型进行meta 分析；若异质性明显（P ＜0.10，I2≥50%），则采用随机效应模型分析。P ＜0.1 且无法判断异质性的来源，则不进行meta 分析，采用描述性分析。采用森林图分析发表偏倚。以P ＜0.05 为差异有统计学意义

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况及质量评价

共检索文献199 篇，阅读题目与摘要初筛文献94 篇；精读全文剔除重复发表及不符合纳入标准的文献后最终纳入文献12 篇[14-25]，见图1。文献的基本特征见表1。12 篇文献[14-25]质量等级均为B 级。因“量化手部运动”措施无法实施盲法，故对“实施及受试者盲法”1 项未予评价，见图2。漏斗图提示存在一定的发表偏倚，可能与纳入的文献均为国内发布有关，见图3。

图2 偏倚风险质量评价表

图3 量化手部运动对PICC 相关性血栓的漏斗图

表1 纳入文献的基本特征

图1 文献筛选流程

2.2 meta 分析

2.2.1 量化手部运动对PICC 相关性血栓的影响 纳入的12 篇研究[14-25]均评价PICC 相关性血栓的形成效果，研究结果无异质性（P=1.00，I2=0%），采用固定效应模型。结果显示，观察组PICC 相关性静脉血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义（OR=0.17，95%CI：0.10～0.28，P ＜0.000 01）。见图4。

图4 量化手部运动后对PICC 相关性血栓的影响

1.2.2 量化手部运动对PICC 患者静脉最大流速的影响 8 篇文献[14-15,17-20,24-25]均评价了静脉最大血流速度，各研究结果存在异质性（P=0.0008，I2=72%），采用随机效应模型。结果显示，观察组置管侧静脉最大血流速度大于对照组，差异有统计学意义（SMD=1.00，95%CI：0.68～1.31，P ＜0.000 01）。见图5。

图5 量化手部运动后对静脉最大流速的影响

1.2.3 量化手部运动对PICC 患者单位时间平均血液流速的影响 6 篇文献[15,17-19,24-25]评价了单位时间平均血流速度，各研究异质性较小（P=0.35，I2=10%），采用固定效应模型。结果显示，观察组静脉单位时间平均血流速度大于对照组，差异有统计学意义（SMD=0.98，95%CI：0.79～1.18，P ＜0.000 01）。见图6。

图6 量化手部运动后对平均血液流速的影响

1.2.4 量化手部运动对PICC 患者静脉炎感染发生的影响 5 篇[15-17,21-22]评价PICC 静脉炎感染率的发生效果，各研究无异质性（P=0.69，I2=0%），采用固定效应模型。结果显示，观察组静脉炎感染率低于对照组，差异有统计学意义（OR=0.36，95%CI：0.17～0.76，P=0.008）。见图7。

图7 量化手部运动后对PICC 相关性感染的影响

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析

本meta 分析纳入的研究在年龄，疾病类型，抗凝药物，置管资料等方面基线资料具有可比性[14-25]，其研究人员均为医疗机构工作或学习人员。其中4 篇[16,22,24-25]研究仅提及随机分组，1 篇[23]采用按住院日期进行分配；由于研究为干预类型，研究对象及干预者均未采用盲法，但结果评价和测量无影响；12 项研究[14-25]均报道了完整的结局指标，结局指标均以多普勒彩色超声进行测量。meta 分析结果较一致：量化手部运动可改善静脉血流动力学，降低导管相关性感染的发生，降低PICC 相关性静脉血栓的发生率。

3.2 量化手部运动对留置PICC 患者相关性血栓形成的影响

血栓形成的三大关键因素为静脉内皮损伤、血流缓慢和高凝状态[26]。研究显示约95%的肿瘤患者普遍存在血液高凝状态，常表现为一种或多种凝血功能指标异常[27]。同时长期留置静脉导管，进行化疗等因素易使静脉内皮受损。长期留置PICC 后，静脉血流动力学改变表现为减缓静脉血流速度[28]，增加静脉血栓形成的风险。损伤内膜、血液回流受阻增大对血管壁压力、纤维蛋白在血管壁沉积、药物及导管材料刺激均可诱发静脉炎[29]，引起相关性感染。量化手部运动对预防PICC 相关性血栓的原因如下。①以等长肌肉收缩方法，肌肉长度不变、张力发生变化，使手掌的拇短屈肌、拇收肌、小指短屈肌、骨间背侧肌和前臂的指浅屈肌、拇长屈肌、指深屈肌等肌肉急剧收缩[29]，使上肢静脉内压力升高，血液瞬间加速流向心脏；而松拳时挤压作用消失，使静脉达到收缩和舒张从而改变血液流速的目的。同时局部静脉血液循环加快，促进淋巴回流，降低静脉炎感染发生率。②通过规律握拳运动，静脉内血液受到一定频率的脉冲式压力，血管内皮细胞释放舒血管因子：前列环素（PGI2）和一氧化氮（NO）[29]。PGI2抑制血小板聚集和血管平滑肌细胞收缩[30]，NO松弛血管平滑肌舒张血管[31]。因此在量化手部运动期间，血管内径一定程度增加，利于静脉血流循环[18]。相关研究[20，22]还发现观察组血浆黏度低于对照组。③量化手部运具有简单易学、方便操作、不良反应少等特点，患者满意度较高[18]，能坚持运动。

3.3 本研究的局限性与启示

①纳入研究均为中文文献，存在一定的发表偏倚和选择性偏倚；②纳入研究未采用分配隐藏，质量不高；③本研究中的量化手部运动存在一定差异，主要为每组20～30 次、握力为将握力球捏小1/2 的力量、持续时间3～10 s、3～6组/d；④纳入研究中部分样本量较小，对研究结果可能有影响。

本研究采用meta 分析对相关研究进行分析，结果显示，观察组可降低PICC 相关性血栓发生率，改善置管侧静脉血液循环，降低导管相关性感染发生率。可为我国构建预防PICC 相关性血栓等并发症循证指南提供参考，为临床医护工作者指导PICC 置管患者进行手部运动提供科学依据。但对量化手部运动中每次握拳持续的具体时间、频次等无统一标准，仍需高质量、大样本、多中心随机对照试验进一步探讨量化握拳运动在PICC 患者中的应用效果。