DcR3联合SNAPPE-Ⅱ评估新生儿呼吸窘迫综合征预后的价值*

熊 丽，张连红，陈 琪

天门市第一人民医院新生儿科，湖北天门 431700

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)是新生儿时期常见危重病之一，是导致新生儿死亡的重要原因[1]。NRDS病情进展快、病情重、病死率高，其多见于早产儿，胎龄越小，NRDS发病率越高，胎龄<32周新生儿NRDS发病率为46.00%，胎龄<28周NRDS发病率高达90.00%，部分患儿抢救存活后，常伴肺功能、神经系统损伤，从而影响患儿生长发育[2]。诱骗受体3(DcR3)有抗炎、免疫调节功能，血清DcR3在呼吸窘迫综合征(RDS)患者体内表达异常，并通过调控炎性反应参与RDS的发生、发展[3]。新生儿急性生理学评分围产期补充Ⅱ(SNAPPE-Ⅱ)评分系统是国外常用于预测新生儿疾病预后情况，可较好的预测死亡发生风险，现国内已有报道SNAPPE-Ⅱ评分能较好预测对新生儿疾病预后，但关于对NRDS预后预测价值的报道较少[4]。因此，本研究旨在探讨血清DcR3联合SNAPPE-Ⅱ评分对NRDS预后的评估价值，为NRDS治疗及预后评估提供参考资料。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年5月至2020年6月本院收治的68例NRDS患儿作为研究组，其中男35例，女33例；胎龄31～40周，平均(35.47±2.25)周；出生体质量1 627～4 983 g，平均(2 631±837)g，剖宫产28例。另外将研究组患儿根据NRDS病情严重程度(Ⅰ级：细栗粒状毛玻璃样阴影，两肺部透亮度降低；Ⅱ级：除栗粒状阴影外存在超出心影的空支气管影；Ⅲ级：除有上述影像外，心缘与隔缘模糊出现支气管充气征；Ⅳ级：支气管充气征越明显，白色阴影面积越大，称“白色肺”)[5]分为轻、中、重度3组，Ⅰ级为轻度组，Ⅱ～Ⅲ级为中度组，Ⅳ级为重度组。选取同期本院出生的70例健康新生儿作为对照组，对照组男39例，女31例；胎龄33～39周，平均(35.96±0.95)周；出生体质量2 182～4 584 g，平均(2 718±694)g，剖宫产35例。两组新生儿性别、胎龄、出生体质量、剖宫产例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)符合NRDS诊断标准[5]；(2)住院时间超过24 h者。排除标准：(1)先天性心脏病者；(2)先天性肺发育畸形者；(3)严重窒息者；(4)经血液、尿液或其他体液培养阳性等实验室相关证实为肺部以外感染者；(5)先天性遗传代谢类疾病者；(6)胎粪吸入综合征者；(7)严重颅内出血者。

所有受试新生儿家属知情并签署书面知情同意书。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2样本采集 采集两组新生儿出生后12～24 h外周静脉血2 mL，室温静置25 min，2 800 r/min离心15 min，取上清，-80 ℃超低温保存。

1.3方法 (1)血清DcR3水平检测：采用酶联免疫吸附法(ELISA )检测，人DcR3 ELISA试剂盒购自英国Abcam公司，ELx800全自动酶标仪购自美国BioTek公司，试剂、待检血清冰盒上融解30 min，稀释标准品、待测血清，在96孔酶标板上设置标准品孔、待检样本孔、空白对照孔，实验步骤严格参照试剂盒说明书进行。(2)SNAPPE-Ⅱ评分[6]：在患儿入院12 h内进行SNAPPE-Ⅱ评分，内容包括9项指标，分别为平均动脉血压、最低体温、动脉血氧分压/吸入氧浓度比、最低血pH值、是否反复抽搐发作、单位时间体质量尿量、出生体质量、出生体质量与胎龄的关系、5 min Apgar评分，总分162分，得分越高病情越严重。

2 结 果

2.1两组新生儿血清DcR3水平比较 研究组患儿血清DcR3水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组新生儿血清DcR3水平比较

2.2不同严重程度NRDS患儿血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ评分比较 重度组、中度组患儿血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ评分均高于轻度组，差异有统计学意义(P<0.05)，重度组患儿高于中度组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同严重程度NRDS患儿血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ评分比较

2.3不同结局NRDS患儿血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ评分比较 随访30 d，68例NRDS患儿死亡30例(44.12%)，存活患儿38例(55.88%)，根据患儿结局分为存活组与死亡组，死亡组患儿血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ评分明显高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同结局NRDS患儿血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ评分比较

2.4NRDS患儿血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ评分相关性 NRDS患儿血清DcR3表达与SNAPPE-Ⅱ评分呈正相关关系(r=0.686，P<0.001)。见图1。

图1 NRDS患儿血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ评分相关性

2.5血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ评分对NRDS死亡的预测价值 ROC曲线显示，血清DcR3预测NRDS死亡的AUC为0.806，截断值为2.92 ng/mL时，灵敏度、特异度分别为73.33%、84.24%，95%置信区间为0.692～0.892，约登指数为0.575 4；SNAPPE-Ⅱ评分的AUC为0.783，截断值为20.19分时，灵敏度、特异度分别为63.33%、78.95%，95%置信区间为0.666～0.874，约登指数为0.422 8；二者联合检测的AUC为0.837，灵敏度、特异度分别为76.67%、86.84%，95%置信区间为0.727～0.915，约登指数为0.635 1。见图2。

图2 血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ评分预测NRDS死亡的ROC曲线

3 讨 论

NRDS是新生儿重症监护病房(NICU)常见的危重症之一，NRDS多在新生儿出生后6～12 h内发病，1 d内病情加重，3 d内处于病情危重期，而度过危重期患儿存活概率较大，但若未得到积极治疗，患儿可因呼吸衰竭而死亡[7-8]。有研究报道，全国三级医院的NICU患儿中NRDS占13.20%，NRDS所致呼吸衰竭患儿占所有呼吸衰竭患儿的35.00%，而且其病死率高达33.80%，严重威胁新生儿生命健康[9]。

DcR3属于肿瘤坏死因子受体超家族重要成员之一，是一种可溶性分泌蛋白，在T淋巴细胞、肺组织中表达，有研究证实，病原体入侵机体时，可产生脂多糖，并通过调节核转录因子-κB等信号通路，诱导DcR3产生[10]。机体内合成的DcR3可与死亡受体3竞争性地与肿瘤坏死因子样配体1A结合，发挥抗凋亡、抑制T细胞趋化及炎症因子分泌等作用[11]。有研究证明[12]，DcR3基因在特发性肺纤维化患者外周血单核细胞呈过度表达，可能与特发性肺纤维化发病过程中免疫调节功能有关，也可能由于DcR3表达量越高，其对细胞凋亡的抑制作用越明显，从而造成活化的T细胞增加以及细胞因子大量分泌，最终导致肺部病理变化以及病理生理改变。目前NRDS与DcR3水平的关系尚不明确，而本研究结果显示，与对照组比较，研究组患儿血清DcR3水平明显升高，说明NRDS患儿血清DcR3水平异常升高，可能是由于NRDS患儿肺泡表面活性物质缺乏和缺氧导致肺脏和呼吸系统病理生理改变，肺通气功能和肺弥散功能改变，进而使血清DcR3水平明显升高，也有可能是由于DcR3抑制了凋亡相关因子配体(FasL)、肿瘤坏死因子样配体相关分子1A(TL1A)诱导的各种免疫调节功能，从而导致疾病的发生发展。

SNAPPE-Ⅱ评分系统是在新生儿急性生理学评分-Ⅱ基础上发展而来，其添加了出生体质量、出生体质量与胎龄关系及5 min Apgar评分指标。SNAPPE-Ⅱ评分系统无胎龄要求，要求患儿入院12 h内进行评价，其方便、快捷，应用范围广，目前已在危重疾病预后评估中得到广泛应用[13]。章伟等[14]研究报道，死亡组NRDS患儿SNAPPE-Ⅱ评分高，可作为预测患儿死亡的早期检测指标。ÖZCAN等[15]对248例NICU中危重新生儿进行研究发现，死亡患儿SNAPPE-Ⅱ评分平均分>37分，远高于存活新生儿，能较好地预测患儿死亡，并与孕龄无关，但对患儿发病无明显预测价值。本研究结果显示，重度组、中度组患儿血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ评分均高于轻度组，重度组患儿上述指标高于中度组，与杜维桓等[16]和RONG等[17]研究结果相似，提示血清DcR3可能参与NRDS发生、发展，血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ评分与患儿疾病严重程度相关，可用于病情进展程度鉴别诊断。进一步研究显示，NRDS患儿30 d病死率为44.12%，存活率为55.88%，死亡组患儿血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ评分明显高于存活组，与章伟等[14]和谢姿等[18]研究结果相似，提示血清DcR3、SNAPPE-Ⅱ评分与NRDS患儿死亡相关。相关性分析显示，NRDS患儿血清DcR3表达与SNAPPE-Ⅱ评分呈正相关关系，提示血清DcR3与SNAPPE-Ⅱ评分通过协同作用参与NRDS疾病发生发展。可能是血清DcR3升高可促进肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-8等促炎因子表达，而TNF-α、IL-6、IL-8表达增加可加重肺损伤，加重患儿病情，相应SNAPPE-Ⅱ评分升高；此外，肺损伤可直接影响NRDS患儿呼吸功能，导致氧气吸入降低，减少肺泡和氧气接触面积，降低血氧饱和度，引起动脉血氧分压/吸入氧浓度比值降低，SNAPPE-Ⅱ评分升高。最后ROC曲线分析显示，血清DcR3预测NRDS死亡的AUC为0.806，灵敏度、特异度分别为73.33%、84.24%，SNAPPE-Ⅱ评分的AUC为0.783，灵敏度、特异度分别为63.33%、78.95%，二者联合检测的AUC为0.837，灵敏度、特异度分别为76.67%、86.84%，与ZHAO等[11]和陈波等[19]研究结果相似，提示血清DcR3与SNAPPE-Ⅱ评分联合检测对NRDS预后死亡风险预测价值更高。但本研究仅围绕本院患儿开展，为单中心研究，随访时间短，样本量较少，还需进行大样本量、多中心研究，进一步验证本研究结论。

综上所述，NRDS患儿相对于健康儿童血清DcR3及SNAPPE-Ⅱ评分均明显升高，二者呈正相关关系，且对NRDS患儿死亡的预测具有较高价值。