剖宫产术后产褥感染的病原菌分布、耐药性及PCT、CRP水平变化

张凯，苏禹，宋红艳，郭华娟

（开封市妇幼保健院妇产科，河南 开封 475001）

产褥感染为临床常见产褥期疾病，是生殖道感染而致的全身炎性反应[1]。降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）为临床常用检测指标，常用于炎症性疾病、感染性疾病预测及围手术期病情评估[2,3]。剖宫产可增加产褥期感染风险，然用于剖宫产术后产褥感染病情评估的实验室指标尚缺。现阶段，对于行剖宫产术的产褥期感染高危产妇，临床常给予抗菌药物行预防治疗，但因抗菌药物种类繁多、致病菌耐药性增强，而致抗感染预防治疗不甚理想[4]，故而，应明确剖宫产术后产褥感染的病原菌种类及耐药性，合理选用抗菌药物以保证疗效。基于此，本研究择取剖宫产术后产褥感染产妇130例，观察血清PCT、CRP变化，并探究预测价值，再对其病原菌种类分布及耐药性进行分析，旨在为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 入选标准 纳入标准：⑴基于中华医学会感染分学组制定产褥感染标准，经实验室检查及宫颈分泌物标本微生物培养结果确诊；⑵单胎分娩；⑶临床资料完整；⑷患者及其家属签署同意书。

排除标准：⑴术前存在感染性疾病；⑵合并胶原型疾病、严重肝肾功能衰竭等；⑶严重血液系统疾病；⑷合并恶性肿瘤。

1.2 一般资料 基于入选标准，择取2018年7月-2020年2月我院收治的剖宫产术后产褥感染患者130例，设为观察组，并于同期选取130例剖宫产术后未发生产褥感染者作为对照组，两组年龄、孕周、妊娠情况等一般资料比较无显著差异（P>0.05），见表1，组间可比。本研究医院伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料比较

1.3 方法 于产前、产后（24h、48h、72h、96h）5时点，应用电化学发光全自动免疫分析仪（Bcekman DxI 800），检测血清PCT、CRP水平，试剂盒购自福建新生大陆生物技术有限公司,操作按试剂盒说明书严格执行。

采集产妇宫颈分泌物标本,送检培养以及行药敏试验。其中，M-H培养基购自生物梅里埃公司（法国）；全自动微生物检定仪（VITEK-2Compact）、药敏鉴定卡及药敏纸片均购自Oxoid公司（英国）；质控菌株为溶血性链球菌、粪肠球菌、阴道加德纳菌和大肠埃希菌,均来自国家卫计委临床检验中心。基于美国临床和实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）质控要求及判读标准对药敏结果进行判定。

1.4 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件行数据分析。计数资料用（n，%）表示，行χ2检验；计量资料用（）表示，行t检验；等级资料行秩和检验；建立受试者工作特征（ROC）曲线分析各指标预测术后产褥感染的价值。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PCT、CRP水平比较及其预测价值分析F交互<0.05，提示PCT、CRP均随时间变化，且因组别不同而存在差异。产前，两组各指标均无显著差异（P>0.05），产后24h，观察组PCT明显高于对照组（P<0.05），产后48h、72h、96h，观察组各指标均明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表2。两组PCT、CRP随时间变化趋势，见图1、图2。

图1 两组PCT随时间变化趋势

图2 两组CRP随时间变化趋势

表2 两组PCT、CRP水平比较

基于上述数据分析结果，为使PCT、CRP预测更具有预防效果，则取具有统计学意义的产后24h PCT、48h PCT及产后48h CRP数据，产后24h PCT与产后48hCRP、产后48h PCT与产后48hCRP分别纳入二元Logistic回归模型进行分析，得到回归的预测概率1、预测概率2，即联合指标1与联合指标2。再建立各自的受试者工作特征（ROC）曲线，产后24h PCT、48h PCT、产后48h CRP、联合指标1、联合指标2预测剖宫产术后产褥感染的ROC曲 线 下 面 积AUC分 别 为0.714、0.923、0.893、0.892、0.924，成对法Z检验显示，产后24hPCT的AUC明显低于其他四项指标AUC（均P<0.05），可知产后24h PCT预测价值一般，产后48h PCT、产后48h CRP、联合指标1、联合指标2预测价值较高。见表3、图3。

表3 PCT、CRP预测剖宫产术后产褥感染的价值分析

图3 产后24h、48h PCT、48h CRP及联合指标的ROC曲线

2.2 观察组宫颈分泌物标本中病原菌分布及构成比情况130例宫颈分泌物标本分离出病原菌有136株，其中，革兰阴性菌98株，占比72.06%，以大肠埃希菌、阴道加德纳菌为主；革兰阳性菌38株，占比27.94%，以溶血性链球菌、粪肠球菌为主。病原菌分布及构成比情况，见表4。

表4 观察组136株宫颈分泌物标本中病原菌分布及构成比情况

2.3 主要病原菌耐药性分析 主要革兰阴性菌方面，大肠埃希菌对氨苄青霉素、头孢他啶、头孢唑林有高耐药性；阴道加德纳菌对头孢吡肟、氨苄青霉素、头孢唑林有较高耐药性；主要革兰阳性菌方面，溶血性链球菌对头孢吡肟、氨苄西林、阿奇霉素有较高耐药性；粪肠球菌对青霉素、氨苄西林、头孢他啶有较高耐药性。见表5。

表5 主要病原菌耐药性分析

3 讨论

剖宫产术后产褥期感染可致预后不良[5]。仅依据产后阴道超声检查评估子宫复旧情况，敏感度及特异度均较低，且特异性实验室或影像学参考指标尚缺，评估一致性率较差，因此，及早对产妇行早期预防诊断，并加以控制，对降低产褥感染发生风险意义重大。

PCT可诱导白细胞介素6、白细胞介素10等下游细胞炎症因子释放，而使巨噬细胞等浸润、损伤内脏器官程度加重，进而可累及盆腔脏器[6]。CRP是由细菌等病原体诱导分泌的一种糖蛋白，可参与炎症反应过程,能够与通路ROCK上的炎症反应蛋白相互结合,进一步地加重子宫内膜等部位氧化应激损伤[7]。本研究结果发现PCT、CRP或参与产褥期感染发生过程，并且，图1中PCT、CRP变化趋势所得结论与临床研究报道——产褥期感染高发时期为产后3d左右相一致。因此，为预防剖宫产术后发生产褥感染,需要在产褥感染高发期之前，通过剖宫产术后患者血清学指标水平变化，对产褥感染发生进行预测，提前加以干预，以改善患者预后。

有临床研究表明，血清PCT、CRP对细菌性感染的敏感性及特异性较高,可作为标志物用以诊断细菌感染[8]。本研究针对产褥感染前期PCT、CRP，绘制ROC曲线分析其预测价值发现，PCT、CRP在剖宫产术后产妇是否发生产褥期感染早期预防诊断上均具有一定价值,单项(产后48h PCT、48h CRP)与联合指标预测价值差异不大。对于行剖宫产术后患者,术后3d内需密切监测PCT、CRP水平变化，应对产后48h这时间段各指标水平给予足够重视，从而降低产褥期感染发生率。

对于已发生剖宫产术后产褥感染产妇,现阶段临床治疗抗菌药物使用仍无统一标准，抗菌药物滥用现象既存，且对因治疗严格执行难以实现，而致病原菌耐药性不断增强，进而影响临床治疗疗效[9,10]。本研究结果显示，130例宫颈分泌物标本分离出病原菌有136株,革兰阴性菌98株（72.06%），以大肠埃希菌与阴道加德纳菌为主，对氨苄青霉素、头孢他啶、头孢唑林、头孢吡肟耐药性较高；革兰阳性菌38株（27.94%），以以溶血性链球菌、粪肠球菌为主，对头孢吡肟、青霉素、氨苄西林、头孢他啶耐药性较高,提示明确剖宫术后产褥期感染产妇病原菌种类后,上述耐药性较高药物应避免使用，以防临床疗效受限。此外，本研究还发现，产褥期感染主要革兰阴性菌、革兰阳性菌对亚胺培南、万古霉素、哌拉西林-舒巴坦等抗菌药物较为敏感，甚至无耐药性出现，提示临床可基于药敏实验结果优先选用。因此，对各大医院而言，可根据既往行剖宫产术发生产褥感染患者临床资料、以及其病原菌与耐药性检测结果，进行整合分析，得出剖宫产术后发生产褥感染的主要病原菌，以及所耐药物,在术后监测过程中发生有指标出现异常时，可根据整理结论预用药进行抗感染治疗，待病原菌明确后，再进行合理且明确的抗菌药物治疗，以确保抗感染效果，进而改善产妇预后。

综上所述，就剖宫产术后感染而言，产后48h PCT、48h CRP对其预测价值较高,其病原菌以革兰阴性菌为主,大肠埃希菌、阴道加德纳菌居多，临床用药应根据病原菌种类及其耐药性以确保疗效。