术前血清NLR、CA19-9、IL-2水平对浸润性膀胱癌患者预后评估价值

谢淼，沙文，崔庆明，易海鹏，姜蕾

（濮阳市油田总医院，河南 濮阳 457001）

浸润性膀胱癌(Invasive bladder cancer,IBC)是膀胱癌中最常见类型，多属于早期病变，但由于其异质性高，预后差异大。近年来膀胱切除术、放化疗等广泛应用于IBC治疗，IBC手术效果得到较大改善。但相关资料显示，围手术期各项指标水平对术后疾病转归及复发均有较大影响[1]；泌尿外科病房资料显示，术前无严重感染IBC患者预后更好，短期生存率是合并严重感染患者2倍[2]；综上均提示术前指标监测可影响IBC患者预后。血清糖类抗原199(Carbohydrate antigen19-9,CA199)一直以来被认为与癌症增殖、分化及转移有密切关系，对恶性肿瘤预后预测价值较高。最新研究提出，恶性肿瘤预后受肿瘤相关标志物的影响同时，还与机体免疫机制及应激反应相关[3]。炎性因子中性粒细胞/淋巴细胞比值(Neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)、白介素-2(Interleukin,IL-2)可直接反映机体炎性应激反应，且相关文献指出其在恶性肿瘤中呈异常表达[4]。而关于术前血清NLR、CA19-9、IL-2水平对IBC患者预后影响尚存在争议，且无统一定量标准。因此，本研究就此展开报道，以期探讨影响IBC患者生存期的敏感性指标，为进一步究IBC发病机制及治疗提供有临床价值的信息，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 经医院伦理委员会批准，回顾性分析2011年1月～2014年5月于我院确诊并行手术治疗的86例IBC患者的临床资料，所有患者及家属均知情并签署同意书。入选标准：⑴经病理学检查确诊为IBC；⑵年龄20～85岁；⑶接受经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)治疗；⑷临床资料及随访资料完整；⑸入院前未接受任何抗癌治疗；⑹未合并严重创伤。排除标准：⑴合并其他恶性肿瘤；⑵依从性不好,不能定期随访；⑶合并脑血管、肝肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病者；⑷血标本采集困难或标本不正确；⑸术前合并全身炎症反应或泌尿系统感染；⑹合并严重精神病或沟通障碍。男性50例,女性36例；中位年龄70岁,>70岁54例,≤70岁32例；平均身体质量指数(Body mass index,BMI)16.32 kg/m2～21.02 kg/m2，中 位BMI 19.95 kg/m2，≤19.95 49例，>19.95 37例；肿瘤直径≤3cm 46例，>3cm 40例；肿瘤分级：低级45例，高级41例；有肿瘤转移42例，无肿瘤转移44例；肿瘤T分期：Ta期49例，T1期37例；单发36例，多发50例。

1.2 研究方法 于术前抽取各组患者前臂肘空腹静脉血5ml，置于含促凝剂的真空采血管中，20min内4℃、1000r/mL离心15min，分离血清后置于-80℃冰箱保存备用；电化学发光法检测CA19-9(正常范围0～38U/moL，>38U/moL说明高水平)[5]，仪器为HA-360全自动血常规检测仪(上海艾鸿医疗器械有限公司)；酶联免疫吸附试验(Enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)法检测IL-2水平(正常范围0.1～4.1pg/ml，>4.1pg/ml说明高水平)[6]，仪器为FAITH-1600全自动生化分析仪(杭州中翰盛泰医疗器械有限公司)；电阻抗法检测NLR水平(正常范围0～0.31U/moL，>0.31U/moL说明高水平)[6]，仪器为Sysmex XT-4000i全血细胞分析仪；试剂盒均购自迈瑞生物医药有限公司，操作方法由五年临床经验专科医师按照使用说明执行。

随访情况：采用电话及门诊检查相结合方式进行随访，记录20例IBC患者总生存率(overall survival OS,OS)、无进展生存率(Progressive-free survival,PFS)，并行膀胱镜检查、B超检查、电子计算机断层扫描(Computed Tomography,CT)或磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)等检查。纳入本研究后第1年，每3个月随访1次，第2年开始每6个月随访1次，随访至患者死亡或纳入本研究60个月止。随访期间无人失访，能获取完整临床资料。

1.3 观察指标NLR、CA19-9、IL-2水平与IBC患者年龄、性别、肿瘤分级、肿瘤分期、肌层浸润等临床病理特征关系，NLR、CA19-9、IL-2水平及各临床参数与IBC患者预后关系。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计分析，计数资料以“率”表示，比较采用卡方检验；多因素logistic回归分析影响患者预后危险因素；Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Log-rank法比较两组生存函数差异性。检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前NLR、CA19-9、IL-2水平与IBC患者临床病理特征的关系 不同年龄、性别、BMI、肿瘤数量的IBC患者NLR、CA19-9、IL-2水 平比 较P>0.05；肿瘤直径>3cm、分级高级、分期T1期、出现肿瘤转移的IBC患者NLR、CA19-9、IL-2水平依次高于肿瘤直径≤3cm、分级低级、分期Ta期、无肿瘤转移IBC患者NLR、CA19-9、IL-2水平(P<0.05)。见表1。

表1 术前NLR、CA19-9、IL-2水平与IBC患者临床病理特征的关系()

表1 术前NLR、CA19-9、IL-2水平与IBC患者临床病理特征的关系()

NLR(U/moL)低 高病理特征 例数 χ2 P χ2 P χ2 P CA19-9(U/moL)低 高IL-2(pg/mL)低 高年龄/岁≤70岁>70岁性别32 54 14 24 18 30 0.004 0.002 0.950 0.967 15 29 17 25 0.375 1.274 0.540 0.259 15 27 17 27 0.079 0.106 0.779 0.744男女50 36 22 16 28 20 23 21 27 15 24 16 26 20 BMI/kg·m-2≤19.95>19.95肿瘤直径/cm≤3>3肿瘤分级低级高级肿瘤分期Ta期T1期肿瘤转移无有数量49 37 46 40 45 41 49 37 44 42 23 15 30 8 32 6 31 7 28 8 26 22 16 32 13 35 18 30 16 32 0.350 17.738 27.747 16.811 16.291 0.002 0.554<0.001<0.001<0.001<0.001 0.967 28 16 33 11 35 9 34 10 30 14 21 21 13 29 10 32 15 27 14 28 1.630 16.758 26.759 15.140 10.444 1.119 0.202<0.001<0.001<0.001 0.001 0.290 23 19 30 12 35 7 33 9 30 12 26 18 16 28 10 34 16 28 14 30 0.164 10.620 31.640 15.617 13.493 1.274 0.685 0.001<0.001<0.001<0.001 0.259单发多发50 36 22 16 28 20 28 16 22 20 27 15 23 21

2.2 随访期间生存结果比较 随访期间存活患者72例(占比83.72%)，死亡14例(占比16.28%)。肿瘤直径>3cm、分级高级、分期T1期、出现肿瘤转移、NLR、CA19-9、IL-2高水平IBC患者存活率低于肿瘤直径≤3cm、分级低级、分期Ta期、无肿瘤转 移、NLR、CA19-9、IL-2低 水 平IBC患 者(P<0.05)，见表2。

表2 随访期间生存结果比较[n(%)]

2.3 IBC患 者OS、PFS的Kaplan-Meier分 析NLR、CA19-9、IL-2低表达患者OS、PFS高于高表达患者(P<0.05)，见图1、表3。

表3 IBC患者OS、PFS比较(，月)

表3 IBC患者OS、PFS比较(，月)

组别 OS χ2 P PFS χ2 P NLR低水平(n=38)NLR高水平(n=48)CA19-9低水平(n=44)CA19-9高水平(n=42)IL-2低水平(n=42)IL-2高水平(n=44)55.2 40.4 56.1 38.2 48.4 32.1 6.883 0.009 11.386 0.001 9.561 0.001 10.297 0.001 6.052 0.014 53.0 37.3 55.5 36.3 47.6 30.4 6.079 0.014

图1 IBC患者OS、PFS的Kaplan-Meier分析

2.4 IBC患者生存率单因素分析 肿瘤分级、肿瘤分期、肿瘤转移、NLR、CA19-9、IL-2水平不同的IBC患者60月生存率比较P<0.05，见表4。

表4 IBC患者生存率单因素分析

2.5 IBC多因素logistic回归分析 肿瘤分级、肿瘤分期、肿瘤转移、NLR、CA19-9、IL-2水平是影响IBC患者预后危险因素(P<0.05)，见表5。

表5 IBC多因素logistic回归分析

3 讨论

目前对IBC恶性程度和预后判断主要依赖于组织学和免疫组化染色检查,但其组织学变成分变异使术者判断边界困难,导致低估肿瘤分期甚至不能完全切除肿瘤。临床对于初次手术病理为IBC患者常行二次TURBT和影像学检查评估，以明确初次手术切除完整性和原发肿瘤、淋巴结分期准确性，这对患者造成了一定伤害，且增加了工作量[7]。由于IBC患者预后差异大,近年来其分子分型逐渐得到重视。

研究发现炎性因子释放可增加肿瘤进展风险(HR 1.62),而在低级别肿瘤常见的FGFR3突变则是进展风险低的预测因子(HR 0.40),考虑肿瘤生存与机体本身炎性反应有关[8]。另李保林等[9]研究认为,癌细胞的增长和分化可引起相对的中性粒细胞升高和淋巴细胞减少,进而导致促血管壁生长因子、及抗凋亡因子的增多和肿瘤中淋巴细胞抗肿瘤活动减弱，引起恶性肿瘤发生和发展。参与这一过程上调显著因子为NLR,考虑其为预测肿瘤预后敏感性指标。CA199是一种糖蛋白混合物，相对分子量较高，由正常人胰腺、胃腺、结肠、唾液腺等合成，其水平变化与肺癌、直肠癌、肝癌、乳腺癌、胃癌等恶性肿瘤密切相关[10]。IL-2是机体在炎症、感染、心肌梗死、创伤、肿瘤等情况下大量合成的一类因子,其水平随应激反应强度的增加而上升[11]。NLR为急性时相反应物之一，病理状态下IL-2可通过刺激吞噬细胞释放出脂多聚糖从而上调NLR水平。当机体遭受外界各种有害刺激时，机体或细胞内内高活性分子如活性氧族、活性氮自由基大量产生，氧化系统与抗氧化系统之间严重失衡，活性氧引起细胞毒性反应,免疫机制和炎性反应受损，从而导致组织损伤。相关文献已报道IBC的发生与淋巴细胞调节紊乱有关，IBC患者体内淋巴和中性粒细胞可通过多种途径诱导正常细胞大量增殖，进一步引起机体炎性应激反应加重，因此NLR、IL-2之间相互作用的动态过程与IBC病情进展密切相关[12,13]，而CA199表面的糖原物质为炎性细胞发挥免疫效应的重要中介[14]。石振国等[15]指出，NLR、IL-2、CA199水平受机体病理损伤的影响，异常升高与肿瘤发展密切相关，可作为促进肿瘤发生进展因子。另大量研究显示，NLR、IL-2、CA199异常表达于IBC中，在细胞增殖、迁移、分化、凋亡等方面有重要作用[16,17]。本研究结果显示，肿瘤分级、肿瘤分期、肌层浸润、肿瘤转移不同的IBC患者血清NLR、IL-2、CA199水平有显著差异，且CA199与NLR、IL-2呈显著正相关关系，提示NLR、IL-2、CA199表达与IBC患者肿瘤分级、肿瘤分期、肿瘤转移相关，肿瘤分级、肿瘤分期、肿瘤转移程度越高的IBC患者NLR、IL-2、CA199水平越高。进一步分析NLR、IL-2、CA199水平与IBC患者预后相关性，发现肿瘤分级、肿瘤分期、肿瘤转移、NLR、IL-2、CA199水平是影响IBC患者预后危险因素，NLR、IL-2、CA199低水平患者OS、PFS高于高水平患者，提示NLR、IL-2、CA199水平与IBC患者预后相关，NLR、IL-2、CA199低水平能获得较好预后，NLR、IL-2、CA199能够应用于IBC诊断和治疗。

综上，NLR、IL-2、CA199水平与IBC患者肿瘤分级、肿瘤分期、肿瘤转移及预后呈相关性，这可为IBC患者早期诊疗及预后评估提供参考依据。但本研究研究时间较短、纳入病例数较少，且其具体机制尚不清楚，有待扩大样本并针对其具体机制作进一步研究。