LNG-IUS与醋酸曲普瑞林对子宫腺肌病患者CA125、EMAb、LH、FSH、E2、P的影响

张庆，要静，张晶改

（河南省开封市中医院妇科，河南 开封 475000）

子宫腺肌病（AM）是临床发病率较高的良性浸润性妇科疾病,多发于40岁以上女性，可引起月经增多、痛经等,严重影响患者生活质量[1]。近年随着人工流产、剖宫产等增多,AM发病呈年轻化趋势,临床中应根据患者年龄、是否有生育要求等选择适宜的治疗方案。子宫切除术是根治AM的有效手段，但术后可引起性激素分泌失调，不利于患者的身心健康。醋酸曲普瑞林是常用的促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a），主要通过抑制性激素分泌从而使病灶萎缩。有研究报道，GnRH-a可长效抑制子雌激素，改善疼痛症状的效果更佳；也有研究认为[2]，左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）可直接作用于病灶,调节子宫内激素水平的效果更理想[3]。本研究全面比较了LNG-IUS与醋酸曲普瑞林对AM患者激素水平及相关血清指标的影响，以期为选择AM的药物治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2020年9月收治的AM患者92例，纳入标准：⑴符合AM的诊断标准[4]；⑵年龄30～52岁；⑶患者要求保守治疗；排除标准：⑴合并严重心、肝、肾功能不全；⑵合并其他殖系统疾病；⑶合并血液系统疾病；⑷合并恶性肿瘤；⑸有精神障碍疾病史；⑹近期应用过甾体类激素药物；⑺对本研究所用药物过敏者。研究对象选取与分组流程见图1。上述患者随机分为两组各46例，观察组年龄31～52岁，平均43.28±3.58岁；病程1～6年,平均3.13±1.24年；体质量指数19.41～25.85kg/m2，平均23.59±0.94kg/m2。对照组年龄30～52岁，平均43.73±3.34岁；病程1～8年，平均3.25±1.39年；体质量指数19.26～25.67kg/m2,平均23.83±0.88kg/m2。两组一般资料差异无统计学意义。

图1 研究对象选取与分组流程

1.2 方法 观察组：在月经周期的第3～7d，按标准操作步骤放置LNG-IUS（芬兰拜耳先灵制药公司，国药准字J20090144），剂量为52.0mg，缓释速度为20.0μg/d。置入药物后B超检查确认位置，3d后给予抗感染药物。总治疗时间为5个月。

对照组：于月经周期第1～3d，给予醋酸曲普瑞林（由益普生公司生产,国药准字H20140298）皮下注射，剂量为3.75mg。每28d用药1次,共注射3次。

1.3 评价方法 ⑴月经量与痛经症状：采用月经失血图评分（PBAC）评定月经量[5]，由研究人员指导患者评定方法，由患者自行评定：根据每张卫生巾的血染程度评分：轻度为1分，中度为5分，重度为8分。月经量评分为经期所用所有卫生巾血染程度评分总和。用药期间患者均使用统一品牌卫生巾，以便统一标准观察月经量。采用视觉模拟评分(VAS)评定痛经严重程度，由患者自行评定，得分范围0～10分，评分越高，表示疼痛越强烈。⑵采用彩色多普勒超声检测仪观察测量患者子宫体积、子宫内膜厚度；⑶血清标志物与性激素水平：采集空腹静脉血5ml,置于室温自然凝固1～20min后,2000～3000r/min离心10min分离血清，于－20℃保存。采用酶联免疫吸附法检测CA125、EMAb，以待测血清光密度值/阳性对照光密度值≥1判定EMAb阳性；采用酶联免疫吸附法测定黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）；采用化学发光法检测卵泡刺激素（FSH）、孕酮（P）水平。仪器为罗氏Modular E170电化学发光仪及配套试剂盒。以上均由我院专业检验人员严格遵循厂家操作说明书进行操作。⑷临床疗效：①显效：痛经评分比治疗前改善超过50%；B超检查显示子宫体积比治疗前缩小、内膜比治疗前变薄；CA125水平明显降低。②有效：痛经评分比治疗前改善25%～50%；B超指标及CA125水平有所下降；③无效：未达到①②标准。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行统计分析。采用K-S检验判断计量资料的分布形态，符合正态分布采用进行描述，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 月经量与痛经评分 两组治疗前月经量与痛经评分无明显差异（P＞0.05），治疗后两组上述指标均明显降低，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 月经量与痛经评分

2.2 子宫体积与内膜厚度 两组治疗前子宫体积、子宫内膜厚度无明显差异（P＞0.05），治疗后两组上述指标均明显降低,且观察组低于对照组（P＜0.05）,见表2。

表2 两组子宫体积与子宫内膜厚度比较

2.3 CA125水平与EMAb阳性率 两组治疗前CA125水平、EMAb阳性率无明显差异（P＞0.05）,治疗后观察组上述指标均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组CA125水平、EMAb阳性率比较

2.4 性激素水平 两组治疗前性激素水平无明显差异（P＞0.05），治疗后观察组性激素水平无明显变化（P＞0.05）；治疗后对照组性激素水平明显降低（P＜0.05）；治疗后对照组性激素水平低于观察组（P＜0.05），见表4。

表4 两组性激素水平比较

2.5 临床疗效 两组总有效率差异无统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组临床疗效比较

3 讨论

AM是一种雌激素依赖性病变,其发病与年龄、性激素分泌紊乱、生活方式、手术治疗操作等多种因素有关[1]。子宫切除术是目前根治AM的唯一方法,但不能耐受手术治疗或有生育要求的患者往往选择药物保守治疗。

醋酸曲普瑞林是临床应用较多的治疗AM药物,该药在治疗初期可刺激垂体分泌更多的促性腺激素，从而改善月经增多、痛经等临床症状；但长期应用则会产生副作用，影响垂体的生理功能，导致促性腺激素合成减少，进而下调雌激素分泌水平[6]。动物试验发现，长期应用GnRH-a类药物还可导致外周GnRH受体敏感性显著降低，从而直接抑制性腺功能，这是其影响性激素水平的另一重要机制[7]。已有研究报道，AM患者接受GnRH-a治疗后，痛经等临床症状基本消失，子宫体积明显缩小，且疗程结束后复发率较低，但部分患者发生卵巢早衰等并发症[8]。因此，对于GnRH-a类药物的临床应用,美国食品与药品管理局明确规定其疗程不应长于6个月[9]，这使得GnRH-a在AM治疗中的应用受到一定限制。

LNG-IUS是一种新型的宫内节育器,内含孕激素合成制剂，置入宫腔后可长期、低剂量地释放左炔诺孕酮，有效时间最长可达5年[10]。由于LNGIUS释放孕激素的过程缓慢而稳定，可在宫腔内形成局部的高孕激素水平的微环境,从而下调雌激素受体的表达水平,降低雌激素对子宫内膜的刺激作用，有效抑制内膜的异常生长、浸润，降低病灶的活跃度，从而缓解疼痛、减少月经量[10]。侯杰等[11]研究报道,高浓度的孕激素还可引起平滑肌纤维萎缩，使子宫体积缩小，进一步减少月经量。肖迪等[12]研究认为,抑制子宫内膜增生可明显降低前列腺素12以及血栓素等物质的生成,这对于缓解子宫平滑肌痉挛具有积极作用,从而有助于改善痛经症状。本研究结果显示，治疗后观察组月经量与痛经评分、子宫体积、子宫内膜厚度均低于对照组，与上述研究一致。

本研究结果还显示,治疗后两组、CA125水平、EMAb阳性率均比治疗前明显降低，且观察组低于对照组。CA125属于黏蛋白类物质，是对多种类型恶性肿瘤具有诊断价值的重要肿瘤标志物。已有研究表明，内异症可导致腹膜损伤，破坏细胞基膜的屏障功能，使CA125进入血液，其血清浓度的高低，在一定程度上反映病情的严重程度[13]。EMAb在体内异常表达则与AM患者子宫内膜影响机体免疫系统,导致B细胞过度激活产生抗体有关[14]。裴雪梅等[13]研究认为，内异症患者存在CA125、EM Ab表达升高，经治疗后两者均明显降低。本研究治疗后观察组CA125水平、EMAb阳性率低于对照组，与上述研究一致，进一步证实LNG-IUS治疗AM能获得更佳的效果。两组临床有效率无明显差异，可能与本研究样本较小有关。

LNG-IUS与醋酸曲普瑞林均通过抑制雌激素发挥治疗作用，本研究比较两组性激素水平，结果显示，治疗后观察组LH、E2、FSH、P与治疗前比较无明显差异,而对照组上述性激素水平均明显降低，且低于观察组，与吴跃等[15]研究结论一致。这进一步证实，LNG-IUS局部给药的方式可在提高宫腔孕激素浓度的同时,不会引起血清孕激素浓度的较大变化，因此对卵巢功能影响较小，副作用非常轻微，与醋酸曲普瑞林比较更具优越性。但本研究观察时间较短,未对停药后的疗效与不良反应进行长期随访,今后还需采用大样本研究进一步评估其长期疗效与安全性。