脑脊液标本细菌培养及耐药性分析对重症脑出血术后颅内感染患者抗菌药物合理使用的影响

王垒，刘欣，张瑶钦，王慧

（濮阳市安阳地区医院检验科，河南 濮阳 455000）

重症脑出血多采用颅脑手术治疗，颅内感染是术后常见并发症，发生率高达2%～18%，常会引起意识障碍、颅内高压等危重并发症，进展迅速，病情凶险，病死率较高[1]。临床应采用抗生素积极减轻感染状态，控制病情发展，但目前抗菌药物的应用具有一定盲目性，病原菌耐药性增高，治疗效果有待提升[2]。临床可对颅内感染患者的脑脊液标本进行细菌培养，从而快速确定病原菌种类，并根据其耐药性合理选择抗菌药物,改善抗感染效果[3]。本研究选取我院重症脑出血术后颅内感染患者142例，旨在探讨其脑脊液标本细菌培养及耐药性分析。报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2019年2月-2020年2月我院重症脑出血术后颅内感染患者142例，其中男71例，女71例；年龄21～73岁，平均48.65±11.89岁；手术时间1～4h，平均2.28±0.58h；脑室外引流时间1～4d,平均2.55±0.68h；合并症：糖尿病12例，高血压17例。

1.2 选例标准 ⑴纳入标准：均经CT、核磁共振（MRI）等检查确诊为重症脑出血；均经手术治疗；术后均发生颅内感染：伴有头痛、高热、颈强直、喷射性呕吐等脑膜刺激症状；经脑脊液检查白细胞（WBC）呈显著升高趋势；病原菌检查结果为阳性；均经我院医学伦理委员会批准；均签署知情同意书。⑵排除标准：合并免疫缺陷病、恶性肿瘤、脑血管意外、血液疾病、肝肾功能障碍、脑血管畸形；术前已明确诊断为颅内感染；长期服用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物；妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 标本采集 均进行生化实验、血常规等多种项目检测，采用腰椎穿刺术对脑脊液进行采集检查，若颅内压明显增高，则静脉滴注20%甘露醇。

1.3.2 细菌培养 将3～5ml脑脊液注射至培养基中，于37℃下连续培养48～72h，采用法国生物梅里埃公司提供的全自动微生物分析系统（型号为VITEK-32），采用中国疾病控制中心实验室提供的质控菌株，包括大肠埃希菌（ATCC25922）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、铜绿假单胞菌（ATCC278 53）、白色假丝酵母菌（ATCC90028）。

1.3.3 耐药性分析 采用纸片扩散法（K-B法）进行测定，药敏试剂纸片由美国赛默飞世尔科技公司提供，试验结果根据2020年版本美国临床实验室标准化组织（CLSI）相关标准评估耐药性，其中肺炎链球菌测量青霉素耐药性采用苯唑西林纸片；若部分致病菌无CLSI相关K-B法判读标准，应采用MIC法判读法则，判读法则：在肉汤中加入定量待测细菌及不同浓度定量药物，24h左右孵育后，经肉眼观察，确定抑制细菌生长的MIC。采用抗菌药物常规剂量治疗，预期效果较高，此时血药浓度可达到MIC的4～8倍为敏感；若血药浓度低于MIC为耐药。

1.4 观察指标 ⑴重症脑出血术后颅内感染患者脑脊液病原菌分布。⑵重症脑出血术后颅内感染患者耐药性分析。

1.5 统计学方法 统计数据采用Excel 2013录入与分析，采用Whonet 5.4软件行药物敏感率统计。

2 结果

2.1 重症脑出血术后颅内感染患者脑脊液病原菌分布142例重症脑出血术后颅内感染患者脑脊液标本共培养出病原菌179株，其中革兰阴性菌104株，革兰阳性菌61株，真菌14株；其中占比较高者为铜绿假单胞菌22.91%，大肠埃希菌15.08%，肺炎克雷伯菌12.29%，阴沟肠杆菌2.79%，鲍曼不动杆菌3.91%；凝固酶阴性葡萄球菌17.32%，金黄色葡萄球菌7.82%，肺炎链球菌4.47%，肠球菌2.79%。见表1。

表1 重症脑出血术后颅内感染患者脑脊液病原菌分布

2.2 重症脑出血术后颅内感染患者革兰阴性菌耐药性分析 铜绿假单胞菌对氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、头孢呋辛耐药性为90.24%、85.37%、75.61%；大肠埃希菌对头孢呋辛、头孢曲松、复方新诺明耐药性为100.00%、100.00%、77.78%；肺炎克雷伯菌对头孢呋辛、头孢曲松、复方新诺明耐药性为100.00%、100.00%、90.91%；阴沟肠杆菌对头孢呋辛、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明耐药性为100.00%、100.00%、80.00%；鲍曼不动杆菌对头孢呋辛、头孢曲松、氨曲南耐药性为100.00%。见表2。

表2 重症脑出血术后颅内感染患者革兰阴性菌耐药性分析

2.3 重症脑出血术后颅内感染患者革兰阳性菌耐药性分析 凝固酶阴性葡萄球菌对复方新诺明、红霉素、阿奇霉素耐药性为67.74%、64.52%、64.52%；金黄色葡萄球菌对复方新诺明、阿奇霉素、红霉素耐药性为92.86%、71.43%、64.29%；肺炎链球菌对阿莫西林/棒酸、阿奇霉素、青霉素耐药性均为62.50%；肠球菌对阿奇霉素、红霉素、克林霉素耐药性为80.00%、80.00%、100.00%。见表3。

表3 重症脑出血术后颅内感染患者革兰阳性菌耐药性分析

3 讨论

重症脑出血手术会严重破坏脑组织及血脑屏障，常出现颅内感染，且病死率较高，早期诊断及治疗具有重要意义[4,5]。脑脊液病原学检查有助于颅内感染的确诊，并为临床治疗、抗菌药物的应用提供准确合理依据。

细菌及真菌是颅内感染的重要病原菌，但由于术后脑脊液渗漏、引流等的影响，导致病原菌种类繁多,对抗菌药物耐药性增加，且发生机制复杂，与抗生素盲目、广泛应用有关[6]。张旭东等[7]研究结果表明，颅脑外伤患者术后颅内感染脑脊液的病原菌构成复杂，且受手术时间、脑脊液渗漏等多种因素影响。基于此，本研究对颅内感染患者脑脊液标本中病原菌进行分析，结果显示142例重症脑出血术后颅内感染患者脑脊液标本共培养出病原菌179株，其中革兰阴性菌104株，革兰阳性菌61株，真菌14株，且以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌等为主，表明重症脑出血术后颅内感染患者病原菌种类复杂，且分布广泛，治疗难度增加。目前广谱抗菌药物在临床应用广泛，但其准确选择、合理使用具有一定盲目性，大量使用过程中耐药性会逐步增加，治疗难度进一步提升[8,9]。致病菌产生耐药性的原因包括细胞膜通透性改变、钝化或分解抗生素酶类、改变代谢途径或者改变抗菌药物作用部位[10]。基于此，本研究还对脑脊液中病原菌耐药性进行分析，结果显示铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌对复方新诺明、头孢呋辛、头孢曲松等抗菌药物耐药性均高于75%，据此临床对于革兰阴性菌，应尽量避免对头孢呋辛、头孢曲松等抗菌药物耐药性高的药物，而选择阿米卡星、亚胺培南等敏感性较高的抗生素。而凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌对红霉素、阿奇霉素等抗菌药物耐药性超过60%，临床应据此进行合理选择，并尽量选择万古霉素、氯霉素等耐药性差、敏感性高的抗生素。临床可通过严格控制经验用药使用时间，并根据上述耐药性结果合理选择抗菌药物，减少耐药性的发生，对合理用药、耐药性控制、治疗效果提升均具有重要意义[11]。另外，部分颅内感染细菌在体外敏感性高，但在体内应用过程中不一定有效果，故针对颅内细菌感染不能单独依靠实验室药敏实验结果，应加强大量临床试验进一步证实抗生素治疗效果。

综上所述，重症脑出血术后颅内感染患者脑脊液中病原菌种类繁多，且对多种抗菌药物耐药性不同，临床应据此合理选择抗菌药物，改善治疗效果。