T2DM患者下肢大血管疾病与FGF-21和mAlb蛋白表达的关系研究

赵红纪，尤安民，马莹辉

（1.洛阳市第三人民医院检验科，河南 洛阳 471002；2.洛阳市中心医院核医学科，河南 洛阳 471002）

下肢大血管病变为2型糖尿病（T2DM）常伴随的并发症，常引起糖尿病足，T2DM患者合并下肢大血管病变发病早期不具备明显的临床症状与体征，患者不易察觉，大部分患者错过了治疗的最佳时期[1]。治疗不及时，则加重下肢大血管病变，进展为下肢溃烂、坏疽，甚至截肢，使患者的生活质量大大降低，患者的生命安全受到威胁。及早发现并治疗下肢血管病变，有利于改善T2DM患者预后，提高生活质量，具有积极的临床意义。成纤维细胞生长因子21（FGF-21）是近年来新发现的由肝脏细胞表达的对改善胰岛素抵抗，调节血脂、血糖平衡机油重要意义的生长相关性因子，可有效提高患者对胰岛素的敏感性、调节血脂代谢，降低血糖[2,3]。尿微量白蛋白（mA1b）是临床上常用的早期肾病诊断指标，同时它还作为动脉粥样硬化疾病发生的独立危险因素[4,5]，以糖尿病肾病为代表的微血管病变是T2DM患者常见并发症，临床上常检测mA1b水平以反映T2DM患者的血管内皮状态。为此本研究选取2017年12月至2019年5月在我院治疗的2型糖尿病患者180例，根据有无病变分为病变组和糖尿病组，对比分析两组人员及不同程度T2DM下肢大血管病变患者血清FGF-21、mAlb的水平差异，旨在确定FGF-21、mAlb与糖尿病患者下肢大血管病变的关系。现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料180例于我院治疗的2型糖尿病患者随机分为病变组和糖尿病组。病变组患者中男性47例，女性43例，年龄30～81岁，平均年龄（47.48±9.17）岁。根据患者对双下肢血管彩超结果进行评分，<10分为轻度;10～20分为中度;>20分为重度。其中轻度病变组30例,中度病变组30例,重度病变组30例。糖尿病组患者中男性46例，女性44例,年龄30～81岁,2型糖尿病患者纳入标准：⑴2型糖尿病诊断符合1999年WHO制定的标准；⑵检测前未使用胰岛素、胰岛素类似物等。排除标准：⑴合并有恶性肿瘤、自身免疫性疾病、甲状腺疾病等其他疾病；⑵患有糖尿病酮症、糖尿病酸中毒等并发症患者；⑶妊娠期糖尿病患者。两组受试者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 实验方法 血清FGF-21。于次日清晨抽取5mL空腹静脉血，3000r/min条件下离心，分离血清，ELISA法测定血清FGF-21水平。所需试剂盒购自北京科瑞美科技有限公司，操作步骤严格按照说明书进行。

mAlb检测。留取5ml患者的晨起尿液，3000r／min条件下离心10min，获得上层尿液，采用免疫比浊法测定mAlb含量，采用7100型全自动生化分析仪（北京科瑞美科技有限公司）。

下肢大血管病变超声检查。嘱患者依次呈平卧、侧卧及俯卧位，采用德国西门子ACUSONS2000彩色多普勒超声诊断仪扫描下肢动脉血管，主要包括，股动脉、胫前后动脉、腘动脉、腓动脉、足背动脉等，测量以上动脉的内膜厚度。

下肢大血管病变定义为：出现以下任意一项：动 脉内膜增厚＞1 mm，存在单发、多发或弥漫性斑块，内膜狭窄＞30%。

1.3 治疗及随访方法 地特胰岛素注射液（丹麦诺和诺德公司，进口药品注册证号：J20140106，3ml:300单位(笔芯)治疗，患者每天1次，起始剂量为10U或0.1-0.2U/kg。

磷酸西格列汀片 （进口药品注册证号：H20090834，规格：100mg(以西格列汀计，用法用量：100mg/d，一天一次。所有患者均连续治疗2个月。

所有患者定期医院复查随访。

1.4 统计学处理 统计分析采用SPSS19.0软件，计量资料采用（)表示，不同程度T2DM下肢大血管病变患者血清内FGF-21、mAlb水平检测比较使用方差分析，两组人员血清内FGF-21、mAlb水平比较采用LSD-t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组血清内FGF-21、mAlb水平检测 对两组患者血清中FGF-21、mAlb水平检测，发现病变组患者血清中的FGF-21、mAlb水平明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血清FGF-21、mAlb水平比较

2.2 不同程度下肢大血管病变患者血清FGF-21、mAlb的变化情况 对不同程度下肢大血管病变患者血清FGF-21、mAlb的水平变化，T2DM下肢大血管病变越严重的患者其血清内的FGF-21、mAlb表达逐渐越高（P＜0.05），见表2。

表2 不同程度下肢大血管病变患者血清FGF-21、mAlb的变化情况

2.4 T2DM下肢大血管病变与FGF-21、mAlb回归分析 以有T2DM无下肢大血管病变为应变量,有下肢大血管病变值为1,无下肢大血管病变赋值为0,以FGF-21和mAlb为自变量,进行Logistic回归分析,结果显示，FGF-21和mAlb与的发生有关（P<0.05）。见表3。

表3 T2DM下肢大血管病变影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

下肢大血管疾病是2型糖尿病（T2DM）的常见并发症，据统计发病率约为20.2%[6]。一旦合并下肢大血管病变患者临床症状常表现为下肢疼痛，间歇性跛行，严重者致残甚至高度截瘫。关于2型糖尿病患者合并下肢大血管病变的发病机制目前尚未完全阐明，其主要病理生理学改变主要表现为下肢大血管糖脂代谢紊乱、氧化应激反应、炎性反应、胰岛素抵抗等介导的动脉粥样硬化[7]。目前关于2型糖尿病合并下肢大血管病变尚无有效的治疗方法，故寻找灵敏的反映2型糖尿病患者下肢大血管病变的临床指标对高危人群的早期防治至关重要。

血清成纤维细胞生长因子21（FGF-21）是含有209个氨基酸，由19号染色体FGF基因编码的成熟蛋白质，主要通过促进葡萄糖的利用和降低葡萄糖分泌来降低血糖水平，主要表现在抑制脂肪分解和胰腺分泌肠高血糖素[8]，在不依赖胰岛素的情况下，FGF-21与其受体特异性结合以激活底物水平磷酸化及Ras/丝裂原活化蛋白激酶活化过程，促进脂肪细胞对葡萄糖的摄取利用，降低胰岛素抵抗状态，降低血管内皮细胞的炎症水平，缓解血管内皮细胞的氧化应激反应程度，进而延缓心血管疾病发展进程，预防并发症的发生[9,10]。T2DM病理生理学改变主要表现为胰岛素抵抗、进行性胰岛β细胞功能衰退导致的以血糖升高为主要表现形式的慢性代谢异常综合症[11]，故改善T2DM患者的血脂异常代谢状态是延缓T2DM发展进程，改善预后的关键。研究显示[12]，FGF-21具有降低血糖，改善胰岛素抵抗状态，调控能量代谢水平的作用，是T2DM的保护性因子。但关于FGF-21参与T2DM胰岛素抵抗过程中相关信号机制、作用通路、信号调节途径及下游靶基因等均不甚明了，且研究结果并不完全一致。Chen等[13]发现T2DM患者空腹血清FGF-21水平升高，而FPG、HDL-C水平降低，三者之间呈负相关。而Li等[14]Cheng等[15]则发现空腹血清FGF-21水平与FPG、HbA1C水平间呈负相关。本研究结果显示，病变组较非病变的T2DM患者组血清FGF-21水平显著升高，且合并下肢大血管病变越严重患者血清FGF-21水平越高。可能由于，FGF-21转录活性在T2DM患者血脂代谢紊乱情况下被严重激活。有研究显示[16]FPG升高同时，血清HbA1C、HOMA-IR、FINS、TC、TG、LDL-C、血浆FGF-21水平也随之升高，但空腹C肽、HOMA-β、HDL-C水平降低，以此可解释FGF-21水平受血脂状态影响，TG升高促进其中间代谢产物游离脂肪酸（FA）水平升高，其作为过氧化物酶增殖物激活受体α（PPAR-α）激活剂，与促进糖脂代谢异常具有密切关系，提示，FGF-21水平升高是适应糖尿病性糖脂代谢异常的失代偿性表现。本研究发现合并下肢大血管病变越严重患者血清FGF-21水平越高，提示合并下肢大血管病变的T2DM患者存在严重的血脂代谢紊乱，故调节血脂代谢水平，恢复血管内皮损伤细胞，是缓解T2DM患者下肢大血管病变发展进程的关键。

T2DM患者常合并以肾微血管病变为主要病理性改变的糖尿病肾性并发症。临床上常采用尿微量白蛋白（mA1b）检测早期糖尿病肾病患者微血管病变状况。mA1b是透过肾小球滤过膜最小的蛋白，作为肾小球损伤程度的反映指标。唐冶等[17]综合多项临床试验发现，mA1b联合肾小球滤过率可更准确、更全面预测T2DM合并心血管的发病风险。张晓野等[18]通过对比分析T2DM合并冠心病患者和非合并冠心病T2DM患者发现，前者随着心功能降低，mA1b水平显著升高。有文献报道[19]mA1b是糖尿病患者动脉粥样硬化的病理生理学基础，成为糖尿病并发微血管病变的高危因素。本研究结果发现，治疗前病变组mA1b水平较非病变组显著升高，且经Logistic分析确定FGF-21失代偿性升高和m1Ab升高是T2DM合并下肢大血管病变的独立危险因素。

综上所述，FGF-21、mAlb与T2DM患者下肢大血管病变存在密切关系，因此应密切关注2型糖尿病患者血清内FGF-21、mAlb表达，预防糖尿病并发症的发生。本研究创新处，确定FGF-21、mA1b在T2DM合并下肢大血管病变及病变严重程度中的评估价值和分子机制作用，深化T2DM合并大血管病变病理生理机制研究，为优化临床治疗提供新的思路，具有重要的指导意义。