自体髂骨修复重建不可复位的桡骨头粉碎性骨折的临床疗效

张 睿 雷毅豪 胡兴喜 侯开宇

昆明医科大学第四附属医院骨与创伤科，云南昆明 650021

桡骨头骨折是较为常见的成年人肘部骨折类型，流行病学资料显示其发病率为0.28%，其中粉碎性骨折约占桡骨头骨折的11.8%[1]。对于粉碎严重无法复位固定的桡骨头骨折，临床上通常采用桡骨头切除术或桡骨头置换术进行手术治疗。桡骨头切除术破坏了桡骨近端的完整性，可出现较多并发症[2]。桡骨头置换术虽然功能更好，但是假体昂贵、假体与相邻关节不匹配、后期返修等问题仍然未得到解决[3]。为了能够同时满足恢复肘关节解剖关系和降低手术成本两个条件。本研究提出取自体髂骨重建不可复位的桡骨头骨折的治疗方法，分析患者临床资料并探讨该术式治疗此类骨折的可行性、有效性及优缺点，为下一步临床推广提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年6 月—2019 年6 月在昆明医科大学第四附属医院骨与创伤科收治的MasonⅢ型及Ⅳ型桡骨头粉碎性骨折患者27 例，其中男18 例，女9 例；年龄18～45 岁，平均（34.85±6.71）岁；左侧骨折9 例，右侧骨折18 例；随访时间为12～48 个月，平均（27.38±8.75）个月；骨折原因为高处坠落致伤15 例，交通事故致伤9 例，摔倒致伤3 例；Mason 分型为Ⅲ型骨折16 例，Ⅳ型骨折11 例。诊断结果：肘关节恐怖三联征11 例，单纯性桡骨头骨折10 例，合并桡骨颈骨折6 例，其中伴有肘关节侧副韧带的损伤16 例，合并骨间膜损伤4 例。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①桡骨头关节面骨折块移位＞2 mm，②MasonⅢ型、Ⅳ型桡骨头粉碎性骨折，无法复位，骨折块＞3 块；③骨折时间＜3 周；④桡骨头上关节面缺损面积<50%；⑤同意行“取自体髂骨修复重建桡骨头骨折”手术治疗，并签署知情同意书。排除标准：①病理性骨折；②肘关节稳定，可保守治疗；③开放性损伤或合并感染。

1.3 手术方法

患者仰卧位，行臂丛神经阻滞麻醉，将患侧上肢外展。选择肘关节外侧入路，作肘关节外侧切口，逐层切开，沿桡侧腕屈肌与肱肌肌间隙剥离，进一步打开关节腔，显露桡骨头，切除无法复位的碎状骨块，清理关节腔内嵌顿软组织及碎骨片。桡骨头骨折缺损部分形状不规则，使用骨水泥予骨缺损部分填充试模，重建塑形完整的桡骨头，骨水泥成形后取出试模。切取同侧或对侧髂骨合适大小骨块，按桡骨头缺损部分骨水泥试模形状将髂骨骨块使用咬骨钳咬除多余部分塑形，修整后将髂骨块植于桡骨头缺损部位重建桡骨头，打入克氏针临时固定，经C 形臂机透视确认骨块位置，桡骨头外形恢复，关节面平整。按钻孔、测深、上钉的过程，拧入微型螺钉（通常2～3 枚）或置入钢板固定植骨块及桡骨头，复位肘关节，见肱桡关系恢复，修补关节，见图1。修复合并损伤：11 例肘关节恐怖三联征中的尺骨冠状突骨折，术中依次修复尺骨冠突骨折-桡骨头骨折-外侧副韧带。尺骨冠突骨折中7 例Ⅱ型采用螺钉进行内固定，4 例Ⅰ型采用套索缝合前关节囊及骨块进行内固定；16 例合并肘关节外侧副韧带损伤，桡骨头重建后给予骨锚锚线修复损伤的侧副韧带；6 例合并桡骨颈骨折，均采用钢板复位固定；3 例经术中骨性固定或侧副韧带损伤修复后，肘关节稳定性仍然较差，行肘关节铰链式外支架固定。最后检查肘关节屈伸活动及前臂旋转活动良好，肘关节稳定，创面无活动性出血，可吸收线缝合皮下，丝线缝合关闭术口，留置橡皮片引流。

图1 取自体髂骨修复重建桡骨头粉碎性骨折示意图

1.4 术后处理

3 例行铰链式外固定支架固定者，于术后6 周后予以拆除。其余患者若合并侧副韧带损伤者，术后石膏外固定肘关节于前臂中立位3～5 周；若未合并侧副韧带损伤者，术后石膏外固定3 周；拆除外固定或铰链式外固定支架后在医师指导下进行肘关节功能锻炼[4]。

1.5 观察指标及判定标准

术后于门诊进行X 线片复查，拍摄患侧肘关节正侧位X 线片，观察骨折愈合情况。测量并比较末次随访时患侧和健侧的肘关节活动度，记录上肢功能障碍评价表（DASH）及Broberg-Morrey 肘部骨折疗效评分。肘关节活动度：采用1992 年美国骨科医师协会推荐的中立位0°法测量[5]。DASH 评分能主观评价患者术后肘关节功能恢复情况，得分越高表示肘部功能越差[6]。Broberg-Morrey 肘部骨折疗效评分[7]：包括运动、力量、疼痛三个方面，总分100 分。95～100 分为优，80～94 分为良，60～79 分为可，0～59 分为差。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数和百分率表示。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨愈合情况、DASH 评分、Broberg-Morrey 肘部骨折疗效评分

随访期间所有患者均未发生术后切口感染、神经损伤等并发症。术后X 线片显示：25 例取髂骨重建的桡骨头均存活，未出现缺血坏死迹象，达到骨性愈合，骨性愈合率92.6%，愈合时间为10～13 周，平均（11.35±1.15）周。2 例出现骨折不愈合伴移植髂骨吸收；内固定物稳固，未见松脱及断折征象，见图2。所有患者肘关节稳定性均恢复正常，肘关节功能较术前得到明显改善。术后平均DASH 评分（15.52±4.39）分。末次随访时Broberg-Morrey 肘部骨折疗效评分：优21 例，良3 例，可2 例，差1 例，优良率为88.9%。

图2 肘关节恐怖三联征患者相关图片

2.2 所有患者末次随访患侧与健侧肘关节活动度比较

末次随访患侧肘关节屈伸、旋前及旋后的活动度均低于健侧，差异有统计学意义（均P ＜0.05）。

表1 所有患者末次随访患侧与健侧肘关节活动度比较（°，）

表1 所有患者末次随访患侧与健侧肘关节活动度比较（°，）

3 讨论

临床上通常根据Mason 分型制订桡骨头骨折的治疗策略。MasonⅠ型骨折可以保守治疗[8]。MasonⅡ型和部分形态简单的Ⅲ型骨折，往往采用切开复位内固定即可获得良好的疗效[9]。对于无法通过切开复位内固定治疗的MasonⅢ型及Ⅳ型桡骨头粉碎性骨折，桡骨头切除术或桡骨头置换术是主要治疗方法[10]。但切除桡骨头后容易导致桡骨向近端移位，从而引起下尺桡关节分离、脱位；肘关节外翻、轴向不稳定；异位骨化等并发症[11]。桡骨头置换术也存在以下不足[12-16]：①假体在生物力学上并不能完全替代原有的桡骨头，可能出现假体与尺骨近端及肱桡关节面不匹配，造成肱骨小头的软骨磨损、局部疼痛等问题；②假体的耐用性会随时间推移而降低，发生假体松动及假体周围骨折等并发症，最终面临返修等问题；③国内各地医疗条件及水平不同，也限制着桡骨头置换术的应用及发展。④昂贵的假体费用，也让很多患者陷入两难的境地。

本研究所采取手术方式的原理在以往的临床研究中已经得到证实。胡昌希等[17]曾用自体髂骨移植重建距骨滑车创伤性的缺损，治疗后的距骨均无坏死。罗柏清等[18-20]分别采用自体带骨膜髂骨板移植修复桡骨远端骨折伴关节面缺损、桡骨头骨折并关节软骨面缺损及髌骨粉碎性骨折伴软骨面缺损，最终疗效令人满意。还有研究表明采用肱骨外上髁骨移植修复桡骨头粉碎性骨折也是可行的[21]。生物力学研究方面，谈宜等[22-23]利用兔动物模型进行了取自体髂骨再造桡骨头维持肘关节稳定性的研究，同样证明了取自体髂骨修复重建MasonⅢ型桡骨头骨折是安全可行的。

本研究认为应用该术式治疗不可复位的桡骨头粉碎性骨折具有以下几个优势：①自体髂骨取材方便、简单，自体髂骨板弧度与桡骨头关节面相似，经重建修复后的桡骨头肱桡关节面及上尺桡关节面能够牢固愈合，生物相容性较好，无排斥反应。②应用微型螺钉或钢板固定移植髂骨块操作简便，易于固定。③能够恢复肘关节生理结构，维持肘关节稳定性，对抗肘关节的外翻应力，防止桡骨头向近侧移位。④移植髂骨块能够恢复桡骨头高度，并能承受肱桡关节的应力传导。本研究中有2 例患者出现骨折不愈合伴移植髂骨吸收，可能因为桡骨头骨折为关节内骨折，若损伤较重或手术中周围软组织剥离较多时，会严重影响骨折端周围的血液供应，容易导致骨不连。所以在进行该手术时应注意：①尽量保证经移植重建后的桡骨头椭圆关节面及环状关节面的平整，以免因桡骨头关节面的不平整，导致创伤性关节炎、肘关节活动受限等并发症。②术中尽量保护骨折端周围的软组织，保留良好的血运[24]。③保证内固定的牢固，用微型螺钉固定者，通常使用2～3 枚即可达到坚强固定，并将钉尾埋于软骨下；采用钢板固定者，注意应将钢板放置在桡骨头“安全区”[25]。术后积极引导患者进行正确的肘关节功能锻炼，既可以促进骨折愈合，使重建后的桡骨头关节面能够得到更好的塑形，又能改善后期肘关节活动度，防止肘关节僵硬等一系列并发症。

本研究有两个值得关注的术中细节：①本研究所有患者采用切取髂骨板全层的取骨方式，取髂骨部位均为髂嵴。术中尽量将带骨膜的内侧板面朝向关节面放置，一方面髂骨内侧板生理弧度与桡骨头上关节面弧度相近，降低了修整髂骨块的难度；另一方面，在关节腔内的特殊微环境刺激下，可诱导骨膜生发层内的间充质细胞分化为软骨细胞，最终达到促进桡骨头关节软骨面修复的作用[17]。②在术中，切除骨折碎块后，本研究通过大致评估桡骨头上关节面缺损面积所占上关节面总面积的比例，来初步判断取髂骨重建桡骨头的难度，缺损面积占比越高，重建难度越大[26]。本研究27 例患者桡骨头上关节面缺损面积均小于50%，但当缺损面积超过50%时，能否用此手术方法对桡骨头进行重建尚需进一步探索。

本研究应用该手术术式治疗桡骨头粉碎性骨折在短期内获得了良好的临床疗效，值得临床推广，但由于所涉及患者数量较少，随访时间短，远期疗效还有待进一步研究。