1例重症肺炎合并糖尿病患者的肠内营养支持与护理

李 影，韩建萍，唐 玲，李 野，张春艳，张 宁，孙 磊

（北京中医药大学附属东方医院1.急诊科；2.护理部，北京，100078）

重症肺炎是指除肺炎等常见呼吸系统疾病外，还伴有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一［1］。该病是一种好发于老年人群的严重肺部感染性呼吸系统疾病，一般需要在重症监护室（ICU）接受治疗。由于发病机制复杂，临床多因基础疾病较多、营养不良及微生物感染等多种原因所致，大多患者会存在意识、咀嚼障碍，无法自主进食，具有发病率、病死率高的特点［2］。近年来，随着人们生活方式和饮食习惯的改变，糖尿病的发病率呈爆发式增长。目前，我国糖尿病患者人数超过1亿，居世界首位［3］。糖尿病患者血糖水平波动过大，长期高血糖状态下会引起糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱，从而导致机体免疫功能下降，从而易发肺部感染，严重者并发重症肺炎［4］。随着人们对胃肠道结构和功能研究的深入，给予该类患者适当的营养支持治疗是不可缺少的干预措施［5］。本文回顾医院EICU收入1例重症肺炎合并糖尿病患者的临床资料，现将肠内营养支持方案与护理经验报道如下。

1 临床资料

患者男性，90岁，于1个月前开始出现间断喉间痰鸣，伴咳嗽咳痰，自服鲜竹沥口服液后症状缓解不明显。于5天前夜间无明显诱因出现喉间痰鸣，伴体温升高，最高体温38.5℃，考虑“咳嗽发热查因，肺部感染”，于2021年3月22日收入医院EICU。既往史：①糖尿病病史20余年，规律服用降糖药，血糖控制尚可；②高血压病史30余年，规律服用降压药，血压控制尚可；③前列腺增生病史20余年、冠心病病史20余年、心衰病史8年、帕金森病史5年、白内障病史2年，均规律服药。否认药物及食物过敏史，否认病毒性肝炎、结核等传染病史，否认外伤、中毒史及其他手术史。否认其他家族遗传病病史。

患者入院后查体：体温38℃，心率78次/min，呼吸28次/min，血压86/52mmHg。辅助检查：胸部CT表现肺野阴影，双侧胸腔积液，双肺感染可能性高；腹部超声提示右肾囊肿、右下肺不张。实验室检查：白细胞计数0.51×109/L，C-反应蛋白256.6 mg/L，血红蛋白量102 g/L，血浆B型脑钠肽（BNP）＞19430 pg/mL，葡萄糖11.72 mmol/L，总蛋白50.7 g/L，白蛋白27.4 g/L。入院护理评估：压疮危险因素评估为31分，跌倒/坠床评估为11分，Barthel指数量表为0分。

患者入院第2天，根据实验室检查结果回报，患者前清蛋白（PAB）、总蛋白（TP）和白蛋白（ALB）持续减低，考虑低蛋白血症，给予人血白蛋白纠正低蛋白血症。考虑患者存在意识障碍，无法自主进食，遵医嘱留置胃管，给予肠内营养乳剂（TPF-D）持续泵入加强营养支持，同时密切监测血糖变化。入院第8天，患者近期血糖控制欠佳，空腹血糖10～11 mmol/L，餐后血糖12～14 mmol/L，调整甘精胰岛素皮下注射剂量，继续监测血糖变化。

患者入院后完善各项辅助检查后，鉴别上呼吸道感染、社区获得性肺炎（CAP）及院内获得性肺炎（HAP）诊断，考虑目前诊断：①重症肺炎；②2型糖尿病；③低蛋白血症；④脓毒性休克。给予美罗培南抗感染，氨溴索化痰，多索茶碱解痉平喘，甘精胰岛素皮下控制血糖。另外，调整水电解质平衡，给予肠内营养乳剂（TPF-D）营养支持等治疗。2021年4月21日患者出院。

2 护理

基于本病例讨论的肠内营养问题，提出护理诊断：营养失调，患者摄入量低于机体需要量，与患者吞咽困难及疾病引起的机体需要量增加有关。预期目标：加强营养支持，确保患者摄入足够的能量。护理措施如下。

2.1 肠内营养及护理

遵医嘱给予肠内营养乳剂鼻饲泵入，以提高患者机体抵抗力。营养支持治疗期间，密切观察患者有无胃潴留的发生，每4 h观察患者胃内容物的颜色及量。肠内营养护理应掌握“六度”，具体如下。

2.1.1 清洁度：保证营养液及输注用具清洁无菌。营养液要在无菌环境下现配现用；输注导管每24 h更换；需要鼻饲时科室常使用50 mL注射器，每次鼻饲后注射器用温水冲洗干净置于清洁袋内，注射器24 h更换；同时保持鼻胃管管壁及管头的清洁，使用前清洁鼻胃管前端连接处，连接后接头处用清洁纱布包裹，以保证输注各环节不被污染。

2.1.2 深度：根据解剖学长度刚好是前额发迹至剑突的距离，传统的置入深度为45～55 cm。但临床上使用的胃管都有侧孔，如果按照传统的深度，胃管刚过贲门，最多到达胃体上部，这样仍有1～2个侧孔未进入胃内，易导致此孔位于贲门以上的食管内［6］。杨宏等［7］研究报道如果置入的胃管未彻底达到胃内，鼻饲流速稍快或患者咳嗽时，易导致食物反流于咽喉部引起呛咳、吸入性肺炎，严重者窒息死亡［8］。因此，在传统的胃管置入长度上增加8～10 cm，可使胃管最上一个侧孔也在贲门以下，从而防止食物反流。但置入过深，胃管在胃内打折弯曲，使其开口端向上，鼻饲时食物向上喷射至食管，会引起反流。

2.1.3 温度：合理保存营养液，按说明书存放于阴凉处，避免阳光直射。目前对肠内营养制剂的温度没有统一的规范，有研究［9］报道，22～25℃的肠内营养制剂不但可以降低呕吐、腹泻、胃潴留等并发症发生率，而且对胃黏膜具有保护作用，能减少应激性溃疡的发生。但同时也有研究［10］报道，37～37.9℃的营养液温度对减少患者腹泻、腹痛的发生有较好效果。但是由于ICU患者病情复杂，胃肠道并发症的影响因素颇多，可根据并发症的不同，采取针对性的护理干预，进行个体化护理，以减少胃肠道并发症的发生。临床上常将肠内营养液温度控制在37～40℃。开启后未用的肠内营养液应放置于＜4℃的冰箱内，并于24 h内用完。

2.1.4 角度：肠内营养支持治疗时要抬高患者床头，使之成30°～45°，以便于食物通过幽门进入小肠，减少胃潴留，从而有效降低反流及误吸。肠内营养后30～60 min内不易翻身和搬动患者，预防反流而引起误吸发生，同时也防止反流引起呛咳而导致胃管和鼻肠营养管脱出。另有研究［11］显示，抬高床头30°～45°，可改善患者通气，提高患者氧合指数，进而提高患者肠内营养耐受性，降低相关并发症发生风险，是较适宜的体位。

2.1.5 速度：开始进行肠内营养时，泵入速度遵医嘱一般为20～30 mL/h匀速泵入，输注过程中观察胃潴留及患者耐受情况逐渐增加速度，最快速度为100 mL/h，用量由500 mL增加至1500 mL。有研究［12］报道，输注速度≤100 mL/h 可以减少腹泻的发生。同时，在输注过程中要严密观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状。

2.1.6 浓度：输注浓度遵循循序渐进原则，由低浓度逐渐过渡至高浓度。早期实施肠内营养应先输注适量的温开水，或葡萄糖氯化钠等，观察胃肠道反应，使肠道有个适应阶段［13］，再过渡到营养液。目前科室常用的肠内营养液主要有能全力、百普力和瑞代，医生会根据患者的病情选择不同营养制剂，如本病例中糖尿病患者可选择碳水化合物含量低的糖尿病专用型肠内营养液，可有效延缓水解速率，减少患者葡萄糖负荷，降低血糖。

2.2 心理护理

开始肠内营养前，应向患者及其家属充分解释肠内营养的方式、目的及对疾病的积极作用，肠内营养能有效维持胃肠道功能，严格避免细菌易位，最大限度的降低感染发生风险［1］。留置胃管会对患者咽喉部黏膜造成一定程度的损伤，如黏膜水肿、充血、糜烂，导致患者不适，减少患者对治疗的配合度。因此护士应耐心解释，熟练操作，当患者出现对置管的抵触情绪后应不急不躁，多给予关心，以取得患者的理解与支持，鼓励患者配合治疗。

2.3 口鼻腔及皮肤黏膜护理

为患者进行口鼻腔护理，2次/d。加强口腔护理可以改善患者的口腔卫生状况，对预防肺部感染具有积极意义。此外，护理人员妥善固定鼻胃管，将3M胶布剪成“Y”型，运用高举平台法将鼻胃管固定于鼻尖及鼻翼上，当污染、粘性减退时随时更换。更换时应清洁鼻部皮肤，并更换胶布粘贴位置及鼻胃管的位置，预防因鼻胃管固定导致的医疗器械相关性损伤。

2.4 导管护理

输注肠内营养液前需使用注射器回抽胃液，明确胃管位置、潴留情况及是否通畅。当回抽胃液较多时，应适当延长输注时间，必要时遵医嘱使用胃动力药；若抽出咖啡色胃液，则提示消化道出血，应暂停肠内营养液，遵医嘱使用止血药物；若导管出现堵塞时，可以用温水进行冲洗，必要时更换导管。

2.5 预防并发症

肠内营养患者最常见的并发症包括胃肠道、代谢性及感染性并发症。护士需掌握每一种并发症的临床特征，注意观察患者肠内营养输注期间的病情变化，患者是否自诉身体不适等，判定有无并发症发生。若患者出现不适症状，需对患者进行检查，并根据检查结果实施针对性护理，避免发生肠内营养代谢异常而影响肠内营养输注进程［14］。

2.6 血糖控制及其他

密切监测患者血糖变化，积极预防血糖波动范围幅度过大。护理人员每小时记录患者生命体征，医生根据血糖监测结果调整进食计划及胰岛素注射量。定期进行实验室检查、称体质量，掌握相关数据的变化情况。此外，护理人员需要观察患者大便情况，嘱患者保持大便通畅，同时还应预防腹泻的发生。

2 结果

经营养支持治疗和护理干预后，患者机体需要量较前有所改善，肠内营养支持期间未出现呕吐、腹胀、腹泻及胃潴留增多等症状，血糖控制良好。见图1、2、3和4。

图1 患者白细胞计数变化

图2 患者血糖水平变化

图3 患者前白蛋白水平变

图4 患者血红蛋白水平变化

3 讨论

重型肺炎合并糖尿病患者普遍存在营养摄入不足问题，一方面重症肺炎是ICU常见且严重的感染性疾病，疾病发展迅速，常引起全身系统炎症反应，严重者导致多器官功能障碍，严重威胁患者生命，是导致ICU患者死亡的常见原因之一。肠内营养支持作为重症肺炎综合治疗的重要组成部分，不仅能给患者提供机体所需的营养物质，同时能提高机体免疫力，降低炎症反应［15］；另一方面，糖尿病导致患者本身已存在糖代谢异常，而肠内营养符合人体正常生理特点，患者易于接受，可以维持患者胃肠道功能，防止内毒素血症及菌群移位，肠内营养可维持肠道功能的完整性，保持肠道正常的生理功能。因此重视肠内营养支持十分必要，并已逐渐成为ICU患者营养支持的主要途径。

随着肠内营养的推广，肠内营养护理也得到了一定的发展。针对本例重症肺炎合并糖尿病患者，护理人员遵医嘱给予患者肠内营养液鼻饲泵入，在加强肠内营养护理的同时给予心理护理、口鼻腔及皮肤黏膜护理、导管护理等干预措施。通过上述护理措施，患者在EICU治疗28 d，各项指标和症状均日渐好转。救治重症肺炎患者离不开医生精湛的医术和先进的仪器和设备，精细化护理也同样重要。而合理用药、密切观察患者生命体征，细致及个性化的心理护理和健康宣教是促进患者恢复的关键。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。