模拟存在疗法在住院痴呆患者中的应用效果研究

张萌萌，王 艳

（华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科，湖北武汉，430030）

痴呆是一种常见且严重的神经精神综合征，其主要特征是进行性认知和功能衰退、记忆障碍和人格改变［1］。目前，我国痴呆患者数量高居世界首位［2］，且随着我国社会老龄化的加剧，数量将不断创新高。大多数痴呆患者在病情发展过程中会出现行为和心理障碍，如焦虑、抑郁、冷漠、妄想、破坏性行为、异常运动行为等［3］。这些症状与患者的一些不良后果如痛苦、谵妄、长期住院、死亡率和发病率过高等显著相关［4-5］。目前，临床多采用精神药物进行症状治疗，但治疗费用高，且效果不尽如人意［6-7］。因此非药物干预逐渐成为治疗痴呆患者行为和心理障碍的首选方法。模拟存在疗法作为非药物干预的重要方法之一，是指通过采集痴呆患者最亲近家属的录音或录像，或与患者互动交流的对话或场景制成录音或视频材料，并对患者进行干预［8］，已在国外得到大量的临床研究与实践［9］，而国内鲜有报道。本研究通过构建模拟存在音频干预方案，来探究其对痴呆患者的影响，以期为临床医护人员痴呆患者照护提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2019年6月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的58例痴呆患者为研究对象。纳入标准：①根据国际疾病分类第10版，精神疾病诊断与统计手册诊断为任何形式痴呆的患者；②患者听力正常；③患者家属自愿参与本研究。排除标准：①合并其他类型精神疾病；②合并其他严重疾病；③听力障碍。

采用随机数字表法将研究对象分为干预组和对照组，各29例。在整个研究期间，对照组放弃治疗2例，死亡退出1例；干预组放弃治疗3例，病情恶化退出1例。最终共纳入对象51例，其中对照组患者26例，男11例，女15例；平均年龄（76.8±8.9）岁；初中及以下学历14例，高中及中专学历7例，大专及以上学历5例；居住城镇地区患者18例，居住农村地区患者8例；阿尔兹海默症17例，血管型痴呆6例，混合痴呆2例，其他类型痴呆1例；干预组患者25例，男9例，女16例；平均年龄（78.50±9.70）岁；初中及以下学历15例，高中及中专学历6例，大专及以上学历4例；居住城镇地区患者19例，居住农村地区患者6例；阿尔兹海默症18例，血管型痴呆3例，混合痴呆3例，其他类型痴呆1例。2组患者的一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预工具

1.2.1.1 模拟存在音频：①素材选择：首先通过与患者家属进行半结构化访谈，深入沟通获得患者最珍视的记忆和经历的记录，如家庭轶事、最喜欢的人或歌曲、爱好等，并与家属初步制作5～6项干预音频素材；其次在患者出现躁动、激越等行为时，将所准备的资料播放给患者听，并观察患者的反应。当患者由躁动趋于平静，出现微笑表情等情况时，认定患者对素材敏感，有正反馈；最后综合考量患者出现正反馈的情况，研究人员选择2～3项素材作为干预主题。②音频录制：根据初步拟定的干预主题，研究人员与家属共同完成音频资料的录制，每个主题的录制时间≤5 min，音频总时间控制在15 min以内。最终共录制音频资料48份，其中有3位女性患者和2位男性患者敏感主题相似，分别共用1份资料，其他的干预音频资料的内容有所区别，均为个性化的干预内容。

1.2.1.2 激越量表（CMAI）：该量表是 Cohen Mansfield等［10］在1996年编制的，用于测量痴呆患者的行为症状。由29个条目组成，每个条目的选项从“从来没有出现特定的激越行为”到“每个小时出现几次该激越行为”分别计1～7分，得分范围为29～203分，得分越高表示患者的激越行为发生概率越大。

1.2.1.3 简易精神状态检查表（MMSE）：该量表是由Folstein等［11］在1975年编制的，用于测定痴呆患者的认知功能状态，共11个项目，总计30分。得分≥25分表示患者认知功能正常；21～24分表示患者有轻度认知功能障碍；10～20分表示患者有中度认知功能障碍；≤9分表示患者有重度认知功能障碍。

1.2.1.4 焦虑自评量表（SAS）：该量表是由Zung［12］在 1965年编制的，主要用于评定患者焦虑状态的严重程度，共20个条目，总分为80分。每个条目的选项从“没有任何症状”到“症状明显”，分别对应1～4分，得分越高表示患者焦虑状态越明显，SAS标准分≥53分，视为焦虑。

1.2.1.5 半入耳式无线蓝牙耳机：该耳机可通过无线蓝牙方式与手机终端进行连接，单个耳机净重为 40 g，24 h续航，支持 16bit、24bit音频，双MIC降噪，10 m有效距离。将为每位患者定制的模拟音频文件，与患者设置同样编号且存储于研究人员的手机终端，干预时通过操作手机移动终端来播放或暂停音频文件，简便快捷、易于操作。

1.2.2 干预方法

干预前准备：成立由1名主任护师，2名主管护师，4名护师组成的研究团队。干预前，团队成员先进行模拟存在疗法的理论知识、实践操作、注意事项等内容的学习与培训。干预前，利用激越量表、简易精神状态检查表和焦虑自评量表对痴呆患者进行基线测量。

对照组给予常规护理，内容主要包括协助患者进行日常生活护理，如进食、穿脱衣服、如厕等；根据患者不同情况制定针对性措施对患者的心理状态进行干预；为患者提供舒适、干净的治疗环境，保持室内空气清新，每天定时开窗通风，为患者创造安静的物理环境，避免诱发激越行为；做好患者用药护理。

在常规护理的基础上，干预组给予模拟在场疗法干预，将之前制作的音频文件通过无线蓝牙耳机对干预组患者进行干预。干预的周期为30 d，2次/d，时间分别上午9：00～10：00和下午4：00～5：00，每次干预时间控制在30 min内。研究人员在干预过程中实时观察患者的反应，如有异常表现时马上停止干预。其他时间，患者若出现突发激越行为，可针对性的增加干预次数。在第30天的干预过程中及结束后，再次利用上述量表对患者干预过程中发生激越的次数、干预后的精神状态和认知功能进行测量评估。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件。计数资料采用频数来表示，组间差异分析采用χ2检验；计量数据以均数±标准差（±s）表示，在对数据进行组间差异比较前，先采用D检验判断样本是否符合正态分布，采用Levene检验判断样本方差齐性。若样本符合正态分布，则采用t检验进行差异分析；若样本不符合正态分布，则采用非参数Mann-Whitney U检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 模拟存在音频主题

模拟存在音频主题见表1。

表1 模拟存在音频主题

2.2 2组患者干预前后激越水平比较

干预前，2组CMAI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，2组CMAI评分均降低，干预组评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者干预前后激越水平对比（±s） 分

表2 2组患者干预前后激越水平对比（±s） 分

组别对照组干预组t P例数26 25干预前82.50±13.20 79.10±12.40 0.15 0.88干预后75.10±10.40 44.60±8.30-4.47＜0.01 F 2.49 20.85 P 0.09＜0.01

2.3 2组患者干预前后认知功能与焦虑程度比较

干预前后，2组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。干预前，对照组有18例患者存在焦虑情绪，干预组有17例患者存在焦虑情绪，2组差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，2组焦虑情绪均有缓解，干预组仅8例患者存在焦虑情绪，对照组有16例患者存在焦虑情绪，2组差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组患者干预前MMSE量表评分对比（±s） 分

表3 2组患者干预前MMSE量表评分对比（±s） 分

项目MMSE t P组别对照组干预组干预前9.50±4.40 8.20±3.80-0.19 0.85干预后7.30±4.70 8.80±4.30 0.41 0.68 F 2.89 1.47 P 0.06 0.25

3 讨论

3.1 模拟存在疗法干预内容分析

本研究中构建的模拟存在疗法主要基于通过访谈形式与患者亲近家属沟通，获得患者关注度较高的内容，并进行相关音频材料录制。统计分析51例患者的干预主题内容时发现，患者亲近家属的谈话或呼唤占比最高（82.3%），其次是小孩或孙辈的嬉闹、哭声占比第二（68.4%），其他内容依次是患者喜欢的音乐与戏剧（58.1%）、患者美好回忆的复述（45.6%）、喜欢的宠物声音（20.8%）及自然风景（12.9%）。每位患者干预音频的内容因个人背景、兴趣等情况而异。该统计分析结果表明来自家庭成员的信息更能引起大部分患者的共鸣，这与Zetteler［13］进行的一项模拟存在疗法对痴呆患者有效性的系统评价结果一致。有超过一半的患者对音乐、戏剧等内容关注度较高，表明音乐、戏剧等艺术活动能在一定程度上愉悦患者［14］，满足其情感需求。音乐疗法对痴呆患者的干预效果已得到广泛认可［15］，且已作为痴呆患者行为管理的推荐方法写入相关询证指南中［16］。此外，美好回忆复述及自然风景等内容，也得到不同单项研究的证实［17］。

3.2 模拟存在疗法能降低痴呆患者的激越水平

激越行为是痴呆患者最主要的进展性症状之一，具有发生频率高、破坏性大、发生机理不明等特点，导致患者的身体机能下降，日常生活与行为能力减退，照护者护理负担加重等不良后果，严重影响患者和照顾者的生活质量。本研究中，通过模拟存在疗法对痴呆患者进行干预时发现，干预组患者在干预1个月后激越水平显著降低，而对照组患者的激越得分较干预前无显著性差异。该结果表明模拟存在疗法能显著改善患者的激越水平，这与相关研究［18］结果一致。Camberg等［19］在对50岁以上有中度至重度痴呆患者进行模拟存在干预研究时发现，患者的幸福感显著提升，激越行为明显减少。Woods等［20］在进行的一项模拟存在干预研究中发现，27名患有痴呆症的养老院老人在听了由其护理人员准备的模拟存在音频材料后，老人的言语攻击性和社会孤立行为问题显著减少，而积极行为增加，如适当的口头表达、微笑和唱歌。分析原因一方面可能是因为模拟存在疗法为患者创造了一个由患者一生中最美好记忆、最喜爱事务、最亲近家人等构成的熟悉环境，唤起痴呆患者的积极情绪体验，进而减少其激越行为；另一方面可能是因为患者的激越行为可能是由患者未满足需求的内在驱动所引起，模拟存在疗法的干预内容一定程度上满足了患者对于家庭陪伴等方面的相关需求，进而激越行为有所缓解。

3.3 模拟存在疗法对患者焦虑与认知功能的影响

痴呆患者中焦虑与抑郁的患病率非常高［21］，最有可能与疾病过程、环境、悲伤和疾病的变化有关［22］。研究［23］发现，居住在养老院的痴呆老年人其家人探望越多，焦虑程度越低，生活满意度越高。但现实情况是患者家属无法经常探望，且患者对家人探望的很快遗忘，导致痴呆患者的分离焦虑及对陌生环境压力升高，进而导致患者焦虑及紧张。本研究中，通过模拟痴呆患者熟悉的家庭环境，播放家庭成员声音，来减少患者的分离焦虑和痛苦。结果显示，干预组患者焦虑情绪明显缓解，表明模拟存在疗法能显著改善患者的焦虑状态。然而，患者的MMSE得分在干预前后无显著性变化，表明模拟存在疗法在患者认知功能改善方面效果有限。陈梦婷［24］在对66例老年痴呆患者进行模拟在场疗法干预研究时发现，患者干预前后的MMSE得分差异无统计学意义。导致这一结果的原因一方面可能是由于患者病程的不可逆性，导致外在的非药物干预对患者的认知功能改善无显著性帮助；另一方面本干预研究进行时间较短，认知功能改善在短期内可能较难显现。

本研究中利用模拟存在疗法对住院痴呆患者进行干预，结果显示该疗法能显著减少患者的激越行为，改善焦虑状态，进而一定程度上提升患者的生活质量，可为痴呆患者临床护理实践提供参考。然而，本研究也存在一定局限性，如本研究的样本数量偏少，研究结果可能存在偏倚。未来研究方向建议包括更大样本、更多干预事件、制作更好干预方案，通过跟踪更多变量，确定针对痴呆患者更科学的干预方案，改善患者的生活质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。